Subarahnoidalno krvarenje je stanje koje je uzrokovano cerebralnim krvarenjem, kada se krv počinje nakupljati u subarahnoidalnim prostorima moždane ovojnice. Ovu patologiju karakterizira intenzivna i oštra bol u glavi, kratkotrajni gubitak svijesti, njegova zbunjenost, što se može kombinirati s hipertermijom i kompleksom meningealnih simptoma. Dijagnosticirati subarahnoidalno krvarenje u skladu s CT podacima i angiografijom mozga. Ako je nemoguće provesti takve studije, patologija se prepoznaje po prisutnosti krvi u cerebrospinalnoj tekućini. Temelj tradicionalnog liječenja u ovom slučaju je ublažavanje angiospazma, kao i isključenje cerebralne aneurizme iz krvotoka, što se provodi kirurškim zahvatom.
Karakteristični simptomi
Akutna i vrlo intenzivna glavobolja sa subarahnoidalnim krvarenjem dostiže svoje najveće vrhove unutar samo nekoliko sekundi. Kada aneurizma pukne ili neposredno nakon nje, može se uočiti kratkotrajni gubitak svijesti. U nekim slučajevima to se događa tek nakon nekog vremena. Bolesnici su vrlo nemirni i mogu doživjeti napadaje. Ponekad se kliničkoj slici ovog stanja pridružuju fokalni simptomi neuralgije, koji u većini slučajeva postaju ireverzibilni unutar nekoliko sati ili čak minuta nakon rupture aneurizme.
Detaljan opis subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10 I60) dat je ispod.
U prvim satima, u nedostatku jakog otoka i sindroma hernije tonzila malog mozga, pokretljivost vratnih mišića nije izražena. No, tijekom prvog dana počinje razvoj kemijskog meningitisa, a simptomi iritacije moždane ovojnice se pojačavaju. U tom slučaju se javljaju umjereni ili izraženi klinički znakovi meningizma, javlja se povraćanje, obostrani patološki plantarni refleks, promjena pulsa i procesa respiratorne aktivnosti. U prvih 5-7 dana temperatura može porasti, što je popraćeno dugotrajnom glavoboljom i zbunjenošću.
Sekundarni hidrocefalus može uzrokovati glavobolju, stupor i motoričke smetnje koje su prisutne tijekom mjesec dana. Ponavljano krvarenje može se već pogoršatipostojeći simptomi.
Kako se to događa
Subarahnoidalno krvarenje nastaje brzo, akutno, kada ništa ne nagoveštava takvo stanje, karakterizira u pravilu pojava iznenadnih intenzivnih difuznih glavobolja tipa "udara", koje su često praćene mučninom i povraćanjem. Tipični u ovoj situaciji su kratkotrajna nesvjestica i razvoj meningealnog sindroma. Dugotrajni gubitak svijesti ukazuje na teške oblike krvarenja, kada dolazi do izljeva krvi u ventrikularni sustav, pri čemu dolazi do brzog dodavanja neuroloških simptoma. To ukazuje na subarahnoidno-parenhimsko krvarenje u mozgu.
Meningealni sindrom je glavni diferencijalno dijagnostički znak ove patologije. Ovisno o masivnosti subarahnoidalnog krvarenja (ICD kod - 10 I60), simptomi se mogu izraziti na različite načine i potrajati od jednog dana do 4 tjedna.
Uz pojavu teških neuroloških simptoma, takvo krvarenje može biti popraćeno nekim viscero-vegetativnim promjenama.
Vrlo često u vrijeme subarahnoidalnog krvarenja u mozgu dolazi do povećanja krvnog tlaka. Ovaj se simptom smatra odgovorom tijela na stresnu situaciju, koja je također kompenzacijske prirode, budući da održava cerebralni perfuzijski tlak u slučaju akutne intrakranijske hipertenzije u vrijeme krvarenja. Visoki krvni tlak, osobito u bolesnikakoji boluju od kronične hipertenzije često uzrokuju da se ovo akutno stanje pogrešno dijagnosticira kao hipertenzivna kriza.
U slučajevima teškog subarahnoidalnog krvarenja mogu se pojaviti ozbiljni poremećaji srca i dišnih organa.
U akutnom razdoblju takvog patološkog procesa često dolazi do porasta temperature do subfebrilnih vrijednosti i razvoja leukocitoze. Ovi se simptomi također mogu pogrešno protumačiti kao znakovi zaraznih bolesti.
Težina stanja bolesnika u vrijeme krvarenja i kasniji tijek patološkog procesa ovise uglavnom o njegovoj masivnosti i etiologiji. Teče vrlo teško, u pravilu nastaje kada pukne aneurizma moždanih žila.
Uzroci subarahnoidalnog krvarenja bit će razmotreni u nastavku.
Uzroci razvoja patologije
Spontano ili, kako se to u medicinskoj terminologiji obično naziva, primarno, krvarenje (SAH) nastaje, u pravilu, zbog rupture aneurizme pojedinih površinskih moždanih žila. Nešto rjeđe se opaža s rupturom aterosklerotičnih ili mikotičnih aneurizme, arteriovenske malformacije ili hemoragijske dijateze. Subarahnoidalno krvarenje mozga također je vrlo često kod traumatskih ozljeda mozga.
Približno polovica slučajeva intrakranijalnog krvarenja uzrokovana je aneurizmom krvnih žila smještenih u mozgu. Ove patološke formacije mogubiti urođena ili stečena. Vizualno, aneurizma je vrećasta formacija na zidu žile, u kojoj se razlikuju vrat, tijelo i dno. Promjer takve vaskularne vrećice u pravilu se kreće od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Aneurizme veće od 2 cm u promjeru smatraju se divovskim. Subarahnoidalno krvarenje (ICD kod I60) jednako se javlja i kod muškaraca i kod žena, i vrlo je često nasljedno.
Statistika
Rupture aneurizme javljaju se najčešće u dobi između 30 i 50 godina, a javljaju se u gotovo 90% slučajeva. Nerupturirane formacije ove prirode javljaju se u otprilike 6-7%, a asimptomatski tijek bolesti - u 0,5% bolesnika. Puknuće aneurizme gotovo uvijek dolazi u predjelu njihovog dna, gdje se pod mikroskopom često mogu vidjeti male rupice prekrivene trombotičnim masama. Tipična lokalizacija aneurizme je na mjestima grananja žila I i II reda. Njihova najčešća lokalizacija opažena je u supraklinoidnim dijelovima unutarnjih karotidnih arterija (40% slučajeva), u prednjoj cerebralnoj i prednjoj komunikacijskoj arteriji (30% slučajeva), u srednjoj moždanoj arteriji (20%), u vertebrobazilarnoj sustav (10%). Višestruke aneurizme su općenito rijetke i javljaju se u oko 15% slučajeva.
Kod subarahnoidalnih krvarenja zbog dugotrajnih grčeva velikih arterija razvija se difuzna ishemija ovog organa u bazi mozga, što je češćesve dovodi do post-hemoragijskih promjena u kognitivnim funkcijama, na primjer, letargija, demencija. Također dolazi do povećanja intrakranijalnog tlaka.
Terapeutske metode
Pojava subarahnoidalnog krvarenja zahtijeva hitne terapijske mjere. Pacijenti u ovoj situaciji podliježu hitnoj hospitalizaciji na neurokirurškom odjelu bolnice.
Istovremeno se korigira visoki krvni tlak, normalizira krvni tlak, koriste se antiemetici i analgetici. U slučajevima kada je pacijent bez svijesti, sve gore navedene aktivnosti provode se uz mehaničku ventilaciju.
Za uklanjanje vazospazma u mozgu, pacijentima se propisuje Nimodipin (Nimotop). Zbog činjenice da parenteralnom primjenom ova tvar može uzrokovati arterijsku hipotenziju, što može dovesti do sekundarnog ishemijskog oštećenja mozga, preporučljivo je uzimati je oralno svaka 4 sata. U slučajevima nesvijesti, lijek se u pravilu daje sondom. Tablete se ne smiju uzimati sa sokovima jer to može uzrokovati metaboličke poremećaje.
U slučajevima kada se angiospazam javlja u pozadini normalnog ili umjerenog krvnog tlaka, potrebno je izvršiti kliping aneurizme. Također se smatra prikladnim povećati pritisak uz pomoć "dopamina" ili drugih sredstava.
Za ublažavanje cerebralnog edema kod subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10), intravenozno se koriste deksametazon, manitol, glicerol. Kada se pojavi hiponatremija,u pravilu je dovoljno smanjiti količinu izotonične tekućine koja se ubrizgava u krv. Kada se razvije hipovolemija, daju se izotonične fiziološke otopine ili Ringerova otopina kako bi se ona otklonila. U slučajevima otkrivanja neadekvatne proizvodnje ADH, indicirano je ograničenje primjene tekućine i primjena furosemida nakon subarahnoidalnog krvarenja.
Neokluzivni hidrocefalus se smanjuje ponovljenom lumbalnom punkcijom.
Opće mjere u ovoj patologiji slične su onima koje se provode kod ishemijskog moždanog udara. Istovremeno, pacijentu se pokazuje mirovanje u krevetu, dopušteno je ustati tek od 4. tjedna nakon krvarenja, a prije toga se njegova motorička aktivnost postupno povećava.
Za rješavanje problema kirurškog liječenja radi se totalna angiografija cerebralnih žila.
Kada stanje pacijenta to dozvoljava, aneurizma se klipsira u prva dva dana nakon njezina rupture. U iznimno teškim slučajevima, kada je riječ o spašavanju ljudskog života, radi se endovazalna intervencija. Slična se tehnika također koristi u bolesnika s aneurizmama s visokim kirurškim rizikom, kao i u prisutnosti aneurizme s vrlo uskim vratom.
Liječenje subarahnoidalnog krvarenja treba biti pravovremeno.
U slučajevima kada hitna operacija nije moguća, ona se provodi na planski način otprilike 2 tjedna nakon krvarenja (tijekom "hladnog razdoblja"). Ponekad, na primjer, s hematomima temporalnog režnja,treba obaviti hitni kirurški zahvat koji ima za cilj ispravljanje životno opasnog stanja, čak i ako je glavna operacija, a to je kliping aneurizme, nemoguća.
Rizik od smrti tijekom operacije je približno 6%, a rizik od razvoja teških oblika neurološkog deficita je približno 13%.
Koja je dijagnoza za simptome subarahnoidalnog krvarenja?
Dijagnoza krvarenja
Ova se patologija dijagnosticira lumbalnom punkcijom, kada se otkrije krvava cerebrospinalna tekućina, koja istječe pod visokim tlakom.
Nekoliko sati nakon krvarenja ova tekućina dobiva ksantokromnu boju zbog hemolize eritrocita. Prisutnost krvi u subarahnoidnoj regiji može se otkriti CT glave. Međutim, lumbalne punkcije mogu biti korisne ne samo u dijagnostičke, već iu terapeutske svrhe. Ako se ne primijeti razvoj ponovljene subarahnoidalne hemoragije, tada se cerebrospinalna tekućina počinje postupno čistiti, a njezin se sastav konačno normalizira do 3. tjedna.
Akutno krvarenje ponekad nalikuje infarktu miokarda, a tome mogu doprinijeti stanja nesvijesti i EKG promjene. S razvojem žarišnih neuroloških manifestacija, ovu patologiju treba razlikovati od parenhimskog krvarenja.
Angiografija i kompjutorizirana tomografija također su potrebneplaniranje kirurških metoda liječenja. Vrlo je preporučljivo proučiti sve glavne arterije glave, jer se nekoliko aneurizme može pojaviti istovremeno.
Kompjuterska tomografija može otkriti aneurizmu ako je veća od 5 mm. U hemoragijskom razdoblju može se vizualizirati bazalno krvarenje koje se ponekad kombinira s intracerebralnim ili intraventrikularnim krvarenjem. Razmotrite posljedice subarahnoidalnog krvarenja u mozgu.
Posljedice subarahnoidalnog krvarenja
Glavni štetni čimbenik za ishod ovog patološkog stanja je niska razina svijesti, prisutnost krvi u subarahnoidalnim prostorima, dob bolesnika i prisutnost vaskularnih aneurizme u vertebrobazilarnom bazenu.
U nekih bolesnika s manjim krvarenjima smrt može biti posljedica dugog razdoblja cerebralne ishemije tijekom početka bolesti. U tom slučaju tlak tekućine u leđnoj moždini raste do razine tlaka u arterijama mozga i dolazi do zastoja cirkulacije.
Hipertenzija nakon subarahnoidalnog krvarenja smatra se kompenzacijskom, tako da antihipertenzivi koji se koriste u vezi s takvim formalnim znakovima mogu narušiti perfuziju mozga. Neki stručnjaci sugeriraju da ako se antihipertenzivna terapija ne koristi u kombinaciji s opterećenjem vode, to može značajno smanjiti rizik od razvoja cerebralnog infarkta. Arterijska hipertenzija u akutnom razdoblju subarahnoidalnog krvarenja ne može se korigirati uslučajevi u kojima nema znakova oštećenja organa.
Hiponatremiju karakterizira gubitak natrija u moždanim tkivima, a nije posljedica hemodilucije zbog poremećenog lučenja ADH. Zahtijeva korekciju, jer može izazvati razvoj cerebralne ishemije.
Antifibrinolitički lijekovi mogu spriječiti ponovno krvarenje uzrokovano rupturom aneurizme, međutim, povećavaju rizik od cerebralne ishemije i, kao rezultat, ne utječu značajno na ishod patološkog krvarenja.
Fludrokortizon ima mineralokortikoidnu aktivnost, a također reapsorbira natrij u tubulima bubrega, što znači da može spriječiti pojavu negativne ravnoteže natrija, ishemijske posljedice i hipovolemiju. Svatko bi trebao znati uzroke i posljedice subarahnoidalnog krvarenja.
Prognoza
Prognoza liječenja prvenstveno ovisi o ozbiljnosti napadaja uočenog u svakog pojedinog bolesnika. Ako je medicinska pomoć pružena nepravodobno, vjerojatnost ponovljenih krvarenja nakon neurokirurške intervencije je vrlo visoka, a kao rezultat toga, pacijentova smrt. Oporavak nakon krvarenja traje najmanje šest mjeseci i vrlo je težak period rehabilitacije. Dnevni unos lijekova, praćenje općeg stanja, redoviti odlasci neurologu - to je ono što je u takvim slučajevima od vitalnog značaja za vraćanje zdravlja. Osim toga, bolesnik koji je imao napad cerebralnog krvarenja trebaodustanite od loših navika i počnite voditi odmjeren način života kako biste izbjegli posljedice subarahnoidalnog krvarenja.
Patologija u novorođenčadi
Subarahnoidno krvarenje u dojenčadi može biti povezano s porođajnom traumom, ima takve manifestacije kao što su meningealni i hidrocefalni sindrom, kao i žarišne simptome koji ovise o mjestu krvarenja, a manifestiraju se odmah nakon rođenja.
Umjerena krvarenja u većine novorođenčadi razvijaju se gotovo asimptomatski ili se mogu otkriti drugi dan. Znakovi cerebralnog krvarenja u novorođenčadi pojavljuju se kao:
- Velika tjeskoba i opće uzbuđenje.
- Mozak vrisak.
- Grčevi.
- Inverzije spavanja.
- Poboljšanje urođenih refleksa.
- Povećajte mišićni tonus.
- Hiperestezija.
- žutica.
- Izbočenje fontanela.
Pravilna dijagnoza i pravodobno liječenje pomažu značajnom smanjenju rizika od razvoja organskih patologija mozga, pridonose njihovoj brzoj rehabilitaciji i minimiziraju štetne učinke na središnji živčani sustav koji dovode do razvoja cerebralne paralize u djece.
Traumatsko subarahnoidalno krvarenje
Ovo patološko stanje nastaje kao posljedica ozljede glave jakim udarcima u glavu i rupturama pijalnih žila koje se nalaze u subarahnoidnom prostoru. Najčešće se traumatska geneza takvog krvarenja razvija u mladomdobi, u adolescenata i djece s padovima s visine, sportskim ili uličnim ozljedama, kao i u prometnim nesrećama.
Posljedice traumatskog subarahnoidalnog krvarenja (ICD 10 I60) ovise o vrsti žile i masivnog krvarenja, dobi bolesnika, pravodobnosti dijagnoze i hospitalizacije.
