U članku ćemo razmotriti faze razvoja peritonitisa. Ova patologija je difuzna ili lokalna upala seroznog pokrova peritoneuma. Glavni znakovi patologije su bol u trbuhu, napetost mišića, mučnina i povraćanje, zadržavanje plinova, groznica, ozbiljno stanje.
Opis
Proces peritonitisa popraćen je teškim simptomima, razvojem zatajenja organa. Smrtnost u ovom slučaju iznosi otprilike 20-30%, au teškim oblicima doseže 50%.
Potrbušnicu čine dva serozna lista - parijetalna i visceralna, koja prekrivaju unutarnje organe i zidove šupljine. To je polupropusna, aktivna membrana koja obavlja mnoge funkcije: apsorpciju eksudata, bakterija, produkta lize, izlučivanje serozne tekućine, mehaničku i antimikrobnu zaštitu organa itd. Važno zaštitno svojstvo je sposobnost peritoneuma da razgraniči upalu. zbog adhezija i ožiljaka, kao i humoralnei stanični mehanizmi.
Prije razmatranja stadija peritonitisa, razgovarajmo o uzrocima bolesti.
Uzroci peritonitisa
Glavni uzrok peritonitisa je bakterijska infekcija koju predstavlja nespecifična mikroflora probavnog trakta. To može biti Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa ili Escherichia coli, Proteus, Staphylococcus aureus, aerobi, eubakterije, Peptococcus, Clostridia. U 80% promatranja peritonitis je provociran udruživanjem patogenih mikroba. Rjeđe je pojava ovog procesa posljedica specifične mikroflore - Mycobacterium tuberculosis, hemolitičkog streptokoka, gonokoka, pneumokoka. Stoga pri odabiru racionalne terapije peritonitisa glavnu ulogu ima bakteriološka kultura s određivanjem osjetljivosti na antibakterijske lijekove.
Fazije tijeka peritonitisa bit će razmotrene u nastavku.
Uzimajući u obzir etiologiju, razlikuje se primarni i sekundarni peritonitis. Primarne bakterije karakteriziraju prodiranje bakterija u trbušnu šupljinu hematogenim ili limfogenim putem ili kroz jajovode. Upala peritoneuma može biti povezana s enterokolitisom, salpingitisom, tuberkulozom genitalija ili bubrega. Primarni peritonitis je rijedak.
Posljednja faza peritonitisa je vrlo opasna.
U medicinskoj praksi češće se susreću sa sekundarnim peritonitisom, koji nastaje kao posljedica destruktivno-upalnog procesa ili ozljeda. Najčešće se peritonitis javlja nakon upale slijepog crijeva (flegmonozni, perforativni, gangrenozni), perforiranog ulkusaželudac, pyosalpinx, rupture jajnika, crijevna opstrukcija, okluzije mezenteričnih žila, Crohnova bolest, flegmono-gangrenozni kolecistitis, divertikulitis, pankreatitis, pankreasna nekroza i druge patologije..
Posttraumatski peritonitis može nastati kao posljedica otvorenih ili zatvorenih ozljeda organa. Uzrok postoperativnog peritonitisa može biti nedostatak u postavljanju ligatura, oštećenje potrbušnice, infekcija šupljine, itd.
Klasifikacija peritonitisa i faze tijeka prikazani su u nastavku.
Klasifikacija
U kliničkoj medicini razlikuju se abakterijski (toksično-kemijski, aseptični) i bakterijski peritonitis. Prvi se razvijaju kao rezultat iritacije peritoneuma neinfektivnim agensima (krv, žuč, želučani ili gušteračni sok, urin). Takav peritonitis brzo poprima karakter bakterijske infekcije kao rezultat dodavanja infekcije iz lumena gastrointestinalnog trakta.
Uzimajući u obzir prirodu peritonealnog izljeva, izoliran je serozni, hemoragični, fibrinozni, žučni, fekalni, gnojni, truležni peritonitis..
Ovisno o tijeku bolesti, ova patologija se dijeli na akutni i kronični peritonitis. Uzimajući u obzir prevalenciju lezija u peritoneumu, razlikuju se lokalne (zdjelične, subdijafragmatične, subhepatične, apendikularne, interintestinalne) i difuzne. O difuznom peritonitisu možemo govoriti kada upala nema granica i jasne granice.
Stadiji peritonitisa
Kako se ova patologija odvija?
Prvi stadij peritonitisa je reaktivan, koji ne traje duže od 24 sata. Karakterizira ga jaka bol u trbuhu, prisiljavajući pacijenta da zauzme prisilni položaj - na boku s nogama savijenim na trbuh. Bol se proteže na cijelu trbušnu šupljinu.
Kirurg u reaktivnom stadiju peritonitisa pregledava pacijenta i identificira sljedeće znakove peritonealne upale:
- Blumberg-Shchetkin simptomi - liječnik pritišće trbuh, fiksirajući prste u prednji zid na 2 sekunde. Oštar trzaj ruke izaziva jaku bol u bolesnika s peritonitisom.
- Mendelovi simptomi - tapkanje po trbuhu, koje u ovoj patologiji uzrokuje pojačavanje boli i pomaže u uspostavljanju lokalizacije procesa.
- Frenicus-simptom - pritisak u supraklavikularnoj regiji. Sličan znak karakterizira iritacija freničnog živca, koja se javlja tijekom akutnih procesa u peritoneumu, čak i u prvoj fazi peritonitisa.
- Simptomi uskrsnuća - kada pacijent izdahne, stručnjak prelazi prstima od rebara prema iliumu. Pojačana bol ukazuje na iritaciju trbušne šupljine.
U ovoj fazi postoji povraćanje, mučnina, hipertermija, povišeni tlak, ubrzan broj otkucaja srca.
II stadij peritonitisa - toksičan, koji traje oko 2-3 dana. Sve veća opijenost potiskuje lokalne simptome u drugi plan. Bolovi u trbuhu i simptomi koji upućuju na iritaciju peritoneuma postaju manje izraženi. Koji su simptomi toksičnog stadija peritonitisa?
U klinicina slici dominiraju crijevna pareza i nadutost uz zatvor, a povraćka poprima smrdljiv miris. Puls se značajno povećava, tlak pada.
III stadij peritonitisa - terminalni, koji se javlja za tri dana. Opijanje uzrokuje tešku dehidraciju. Razvija se ishemija tkiva, acidoza i povećanje zgrušavanja krvi, što dovodi do zatajenja više organa. Bolesnikovo disanje postaje učestalo i površno, tlak mu pada na kritične razine. U terminalnoj fazi peritonitisa, povraćanjem se evakuira sadržaj crijeva, trbuh je snažno natečen, perist altiku je nemoguće odrediti čak ni pri slušanju fonendoskopom. Živčani sustav reagira na intoksikaciju adinamijom. U isto vrijeme, pacijent može biti u euforiji bez osjećaja boli. Ima zbunjenost, delirij.
U najtežoj, terminalnoj fazi razvoja peritonitisa, stanje bolesnika postaje izuzetno teško: koža i sluznice postaju nezdravo plavkaste, blijede ili žućkaste, jezik je suh, na njemu se pojavljuje tamna gusta prevlaka. površinski. Također postoji izraženo oticanje unutarnjih organa, zbog čega je poremećen proces izlučivanja mokraće, razvija se kratkoća daha, otkucaji srca se povećavaju na kritične razine, a pacijent povremeno gubi svijest. Ova se faza smatra iznimno opasnom, a istovremeno su prognoze vrlo razočaravajuće. Ako se ne liječi, pacijent umire u roku od jednog dana. U nastavku razmatramo urinarni peritonitis, faze razvoja iklinika.
Urinarni peritonitis
Ozljede mokraćovoda, perforacija mokraćnog mjehura mogu uzrokovati razvoj takozvanog "mokraćnog" peritonitisa, koji je karakteriziran izlijevanjem mokraće u trbušnu šupljinu. Međutim, takvi fenomeni često ostaju neprepoznati tijekom kirurških zahvata - samo u 4 od 23 žene ozljede uretera su utvrđene intraoperativno, u 16 bolesnica s urogenitalnim fistulama - nastale su kao posljedica ozljede mokraćnih organa koja nije utvrđena tijekom operacije. kirurgija. O njihovom oštećenju svjedoči otjecanje mokraće u različito vrijeme nakon operacije.
Potpune podjele mokraćovoda obično završavaju nezacjeljujućim cicatricijalnim stenozama i fistulama koje uzrokuju hidronefrotske promjene i urinarni peritonitis.
Kada se urin izlije u periureteralni prostor, može se inkapsulirati fibroznom kapsulom, formirajući tako urinom koji često zauzima cijeli retroperitonealni prostor i može se spustiti u područje zdjelice. Istodobno se razvija malaksalost, bol u odgovarajućem dijelu trbuha, a ponekad i simptomi akutnog abdomena. Slična tvorba, nastala zbog ozljeda mokraćovoda, uzrokuje ozbiljne destruktivne promjene u bubrezima i mokraćnim putovima gotovo kod svakog drugog bolesnika.
U fazi razvoja urinarnog peritonitisa, kirurško liječenje je lumbotomija, praćeno pražnjenjem urina.
Postupci kirurga su isti kao i kod svih drugih, jedina je razlikasimptomi i trajanje patološkog procesa.
Dijagnoza peritonitisa
Palpacija abdomena pomaže u prepoznavanju pozitivnih peritonealnih simptoma: Shchetkin-Blumberg, Medel, Voskresensky, Bernstein. Tapkanje po njemu karakterizira tupost zvučnih osjeta, što ukazuje na izljev u slobodni peritoneum; auskultatorna slika ukazuje na smanjenje ili potpunu odsutnost bilo kakve crijevne buke, čuju se simptomi "smrtne tišine", "šum prskanja". Vaginalni i rektalni pregled u ovoj patologiji omogućuje nam sumnju na upalni proces u maloj zdjelici (pelvioperitonitis), prisutnost eksudata u Douglasovom prostoru ili krvi.
Peritonealna radiografija kod peritonitisa zbog perforacije organa može ukazati na prisutnost slobodnog plina (simptom srpa) ispod dijafragme; s crijevnom opstrukcijom, promatraju se Kloiberove zdjele. Neizravni rendgenski znak peritonitisa je ograničena ekskurzija dijafragme, njezin visoki položaj i prisutnost izljeva u pleuralnom sinusu. Slobodna tekućina u peritoneumu odrediti ultrazvukom.
Promjene u laboratorijskim krvnim pretragama na peritonitis (leukocitoza, povećan ESR, neutrofilija) ukazuju na gnojnu intoksikaciju.
Laparocenteza
Osim toga, prilikom dijagnosticiranja ove patologije radi se laparocenteza, što je punkcija trbušne šupljine, kao i dijagnostička laparoskopija. Ove metode dijagnosticiranja peritonitisa indicirane su u slučajevima nesigurnosti i omogućuju utvrđivanje uzrokai prirodu patološkog procesa.
Liječenje peritonitisa - metode i lijekovi
Prilikom dijagnosticiranja peritonitisa ne treba uzeti u obzir samo simptome bolesti. Dijagnoza se postavlja na temelju laboratorijskih pretraga krvi (značajna leukocitoza), ultrazvuka i RTG peritoneuma (otkriva se područje nakupljenih eksudata). Uz sumnjive dijagnostičke podatke, kirurg bi trebao napraviti punkciju i laparoskopiju.
Koraci operacije
Liječenje gnojnog peritonitisa obično se svodi na ranu kiruršku intervenciju. Operacija se sastoji od sljedećih koraka:
- Preparat u kojem se provodi anestezija i čišćenje crijeva.
- Uklonite glavni uzrok peritonitisa, koji može biti resekcija ulkusa, ekscizija slijepog crijeva, itd.
- Uklanjanje eksudata iz peritoneuma i ispiranje antiseptičkim sredstvima.
- Ugradnja drenaže za naknadni odljev nakupljene tekućine.
- Osim operacije, pacijentu se propisuje i terapija lijekovima.
- Borba protiv infekcije uključuje uzimanje antibakterijskih sredstava (ampicilin, Ceftriakson, Gentamicin).
- Detoksikacija, koja je intravenska infuzija kalcijevog klorida, gemodeza, Ringerove otopine ili glukoze. Po potrebi se radi plazmafereza i hemosorpcija.
- Restorativne mjere za normalizaciju sastava krvi, u kojima se pacijentu propisuju proteinski pripravci(hidrolizin, albumin), plazma, vitamin K.
- Sprečavanje daljnjeg nakupljanja viška tekućine u trbušnoj šupljini. U tom slučaju pacijentu se propisuju diuretici (Furosemide, Lasix).
- Simptomatsko liječenje, koje uključuje uzimanje antiemetika ("Cerucal"), nesteroidnih lijekova ("Ibuprofen"), eliminaciju crijevne pareze ("Prozerin").
U slučajevima difuznog peritonitisa često se izvodi nekoliko kirurških intervencija sve dok se eksudacija potpuno ne potisne. I iako su medicinska znanost i praksa danas dosegle prilično visoku razinu, ukupni upalni proces u peritoneumu izaziva smrtni ishod u gotovo 50% slučajeva. S ograničenim, lokaliziranim peritonitisom, smrt se javlja u samo 5% slučajeva, uglavnom u bolesnika s imunološkim zatajenjem i teškom pothranjenošću.
Poslijeoperativni oporavak bolesnika uključuje antibakterijsku i infuzijsku terapiju, uvođenje imunokorektora, ozoniranih otopina i transfuziju leukocitne mase. Za antimikrobnu terapiju koristi se kombinacija aminoglikozida, cefalosporina i metronidazola, čime se postiže učinak na cijeli spektar potencijalnih patogena.
Prevencija i prognoza peritonitisa
Uspjeh terapije ovog patološkog stanja uvelike ovisi o vremenu kirurške intervencije i cjelovitosti obima postoperativnog liječenja. Smrtnost u slučajevima opsežnog peritonitisa je izuzetno visoka - gotovo svaki drugi bolesnik umire,a smrt nastupa od teške gnojne intoksikacije i zatajenja svih organa.
Budući da je većina peritonitisa sekundarna, njihova prevencija zahtijeva hitnu dijagnozu i liječenje osnovne patologije - čira na želucu, upala slijepog crijeva, kolecistitisa, pankreatitisa itd. Prevencija postoperativnog peritonitisa treba uključivati adekvatnu hemostazu, saniranje peritoneuma procjena održivosti anastomoza.
