U medicinskoj praksi postoje situacije kada čovjeku srce kuca prilično često, a razlog za ovu pojavu nije u stresnoj situaciji, već u trajnoj vrsti atrijalne fibrilacije. U anamnezi, ova patologija je označena šifrom I 48, prema ICD-u desete revizije. Ova se anomalija smatra opasnom po život, jer u tridesetak posto slučajeva dovodi do zastoja cerebralne cirkulacije, odnosno moždanog udara. Pritom se svake godine registrira sve više takvih pacijenata. To je zbog povećanja očekivanog životnog vijeka, uključujući starije osobe s takvom dijagnozom.
Atrijsko treperenje i fibrilacija: u čemu je razlika?
Zatajenje srčanog ritma, u kojem se mišićna vlakna skupljaju kaotično i ogromnom frekvencijom, koja doseže do šest stotina otkucaja u minuti, naziva se fibrilacija atrija. Izvana se ovaj proces očituječest puls, ali ga je vrlo teško sondirati. Izgleda kao da treperi. Zahvaljujući ovoj neobičnoj usporedbi, bolest je dobila drugo ime - fibrilacija atrija.
Flutter se smatra blažom varijacijom aritmije. U ovom slučaju, broj otkucaja srca doseže četiri stotine otkucaja u minuti, ali srce kuca u pravilnim intervalima.
Prilično se često identificiraju ova dva poremećaja ritma, ali to se ne može učiniti, budući da su manifestacije i geneza ovih kvarova različiti, što se nužno odražava u povijesti bolesti. Fibrilacija atrija je nasumična kontrakcija stanica srčanog mišića u nepravilnim intervalima, kao i prisutnost nekoliko žarišta koja se nalaze u lijevom atriju i šalju izvanredne abnormalne iscjedak. Lepršanje se provodi u pravilnim intervalima zbog koordiniranog skupljanja mišića, budući da impulsi dolaze iz samo jednog žarišta.
Klasifikacija fibrilacije atrija
Razmotrimo sistematizacije koje koriste liječnici. Oblik atrijalne fibrilacije dijeli se na:
- Prvi put identificirana - trenutno dijagnosticirana i nema daljeg spominjanja njezina otkrića. Ovaj tip je asimptomatski i simptomatski, paroksizmalan ili perzistentan.
- Postojano - fibrilacija traje više od tjedan dana. Prilično je teško razlikovati ovaj i paroksizmalni oblik u praksi.
- Dugotrajno postojano, ili se još naziva i stabilno, zabrinjava pacijenta ugodinu dana ili više. Izražena klinička slika opaža se samo tijekom fizičkog napora.
- Paroksizmalni oblik fibrilacije atrija u anamnezi ukazuje na njenu iznenadnu pojavu i spontani nestanak unutar dva dana. Ako napadi traju do sedam dana, onda se i oni upućuju na ovaj oblik bolesti. Pacijent osjeća periodične neuspjehe u radu srca, koje prate slabost, pad tlaka, nedostatak daha, vrtoglavica i retrosternalna bol. U rijetkim slučajevima dolazi do nesvjestice.
- Dugotrajna bolest - trajna fibrilacija atrija. Povijest bolesti bilježi zajedničku odluku (liječnik i pacijent) da se neće pokušati vratiti normalan sinusni ritam. Uz pristanak pojedinca, odnosno kada se predomislio, poduzimaju se mjere za kontrolu ritma. U tom slučaju, aritmija ponovno postaje dugotrajno uporna.
Klinička klasifikacija ili po uzroku. Prema ovoj sistematizaciji, fibrilaciju atrija izdvajaju popratne bolesti ili stanja koja povećavaju rizik od aritmije. Razmotrite vrste fibrilacija:
- Sekundarni - provokatori su srčana bolest.
- Žarišna - česta u mladih pacijenata, osobito onih s anamnezom atrijske tahikardije ili kratkotrajnih epizoda fibrilacije.
- Poligensko - formirano na pozadini višestrukih genskih mutacija u prilično ranoj dobi.
- Monogeno - javlja se s jednom mutacijom gena.
- Postoperativno - otvorena kardiokirurgija djeluje kao provokator.
- Kod profesionalnih sportaša - javlja se u paroksizmama i ovisi o intenzivnim i dugim treninzima.
- Kod pacijenata s valvularnim anomalijama - nastalim nakon operacija korekcije valvularnog aparata, kao i kod mitralne stenoze.
Prema težini. EAPC skala, koristi se za procjenu kvalitete života:
- 1 - nema simptoma bolesti.
- 2a - manje manifestacije, bez prijetnje pojedincu.
- 2b - Osjećaju se lupanje srca i nedostatak daha, ali se ne gubi sposobnost obavljanja svakodnevnih aktivnosti.
- 3 - izraženi znakovi aritmije: slabost, lupanje srca, otežano disanje.
- 4 - izgubljena je sposobnost služenja sebi.
Prevalencija. Genetski aspekti
Prema analizi medicinske dokumentacije, odnosno povijesti bolesti, koronarna arterijska bolest i tahisistolička fibrilacija atrija javljaju se u osoba od dvadeset i više godina, odnosno oko tri posto odrasle populacije. Objašnjenje ove činjenice je sljedeće:
- rano otkrivanje;
- pojava popratnih bolesti koje izazivaju pojavu fibrilacije atrija;
- produženo očekivano trajanje života.
Osim toga, utvrđeno je da je rizik od obolijevanja veći kod muškaraca, no pripadnice ljepšeg spola podložnije moždanom udaru, jer imaju brojne komorbiditete i izraženu kliničku sliku zatajenja srčanog ritma.
Dokazano da je osnova bolesti mutacijageni, tj. pojedinac, čak i u nedostatku popratnih kardiovaskularnih rizika, ima veliki rizik od razvoja fibrilacije atrija. Liječnici znaju za četrnaest varijanti promjena u genotipu koje dovode do poremećaja ritma.
Dijagnoza
Prije postavljanja dijagnoze fibrilacije atrija, liječnik upisuje anamnezu u anamnezu, gdje će sljedeći podaci biti važni:
- prisutnost abnormalnosti štitnjače, gastrointestinalnog trakta, pluća i drugih;
- imaju li bliski rođaci slične aritmije;
- žene doživljavaju menopauzu;
- ako je pacijent sam primijetio smetnje ritma, liječnika će zanimati koliko dugo traju.
Sljedeći je fizički pregled. Uz njegovu pomoć, liječnik također provodi diferencijalnu dijagnozu s drhtanjem. Prilikom slušanja, broj otkucaja srca će se razlikovati od pulsa na zapešću. Zaključak o pravilnosti ritma donosi se prema rezultatima EKG-a, koji se smatra posebno informativnom dijagnostičkom metodom. Sve primljene informacije također se bilježe u povijesti bolesti. Prilikom pregleda starijih osoba, nužno je prikazan elektrokardiogram. Ovom se mjerom smanjuje broj bolesnika kod kojih se naknadno razvija akutno zatajenje srca i ishemijski moždani udar, kao i poboljšava se dijagnoza asimptomatskih i paroksizmalnih oblika fibrilacije. Da biste dijagnosticirali potonje, najbolje je posegnuti za non-stop Holter monitoringom.
Sada postoje inovativne metode pomoću kojih pojedinci mogu samostalno identificirati kršenja. Međutim, u smislu informativnosti, oni su inferiorni od kardiograma.
Mjere liječenja
Nakon postavljanja dijagnoze fibrilacije atrija, provodi se složeno liječenje. Ovo uzima u obzir čimbenike kao što su:
- simptomi;
- brojevi krvnog tlaka;
- otkucaji srca;
- opasnost od cerebrovaskularne nezgode;
- vjerojatnost oporavka sinusnog ritma;
- prisutnost popratne patologije koja pogoršava tijek aritmije.
Nakon procjene stanja pacijenta, liječnik odlučuje o taktici njegovog vođenja.
Za prevenciju moždanog udara prikazani su:
- Warfarin;
- Dabigatran, Apixaban.
Za kontrolu brzine otkucaja srca, slijede se sljedeće strategije:
- kontrola otkucaja srca;
- nastavak prirodnog sinusnog ritma.
Naravno, izbor taktike za liječenje fibrilacije atrija ovisi o nizu razloga - to je iskustvo s patologijom, ozbiljnost simptoma, prisutnost ozbiljnih popratnih bolesti, dob i još mnogo toga. U starijih bolesnika najčešće se koristi prva strategija. Zahvaljujući ovom pristupu smanjuju se manifestacije bolesti, a poboljšava se aktivnost bolesnika u svakodnevnom životu.
Verapamil, Diltiazem i Bisoprolol su lijekovi izbora za brzo smanjenje otkucaja srca. Kada se aritmija kombinira sa srčaniminsuficijencija pokazuje kombinacije beta-blokatora s derivatima digitalisa - Digoksinom. Za osobe s nestabilnim krvnim tlakom preporučuje se intravenska primjena amiodarona.
Koristite za stalni prijem:
- Beta-blokatori - karvedilol, metoprolol, nebivolol. Dobro se podnose bez obzira na godine.
- "Digoksin". Važno je odabrati pravu dozu zbog toksičnosti.
- Rezervni lijek - amiodaron.
Dakle, u slučaju bolesti – fibrilacije atrija – za postizanje ciljne razine (110 otkucaja u minuti) otkucaja srca, odabir lijekova provodi se individualno. U početku se preporučuje minimalna doza, koja se zatim postupno povećava dok se ne postigne terapeutski učinak.
Perkutana kateterska ablacija pokazala se učinkovitom u liječenju fibrilacije atrija, a posebno u smanjenju simptoma. Primjena ove metode, zajedno s najnovijim antikoagulansima i antiaritmicima nove generacije, značajno poboljšava prognozu. Liječenje fibrilacije atrija je:
- uzimanje antikoagulansa;
- korekcija kardiovaskularne patologije;
- olakšanje simptoma.
Prema najnovijim kliničkim smjernicama, liječenje fibrilacije atrija temelji se na novim pristupima antiaritmičkoj terapiji. Kako bi se smanjila učestalost fibrilacije atrija ili ograničile njezine manifestacije, aktivno se koriste različite intervencije koje nisu lijekovi.
Hitna kardioverzija
Drugi način naziva se i elektropulznom terapijom - to je manipulacija kojom je izlaganjem električnim pražnjenjima moguće obnoviti poremećeni ritam srčanih kontrakcija. Izvor električnih impulsa je sinusni čvor, koji osigurava jednoliku kontrakciju miokarda, nalazi se u zidu srca. Kardioverzija je podijeljena na:
- Farmakološki - sinusni ritam se normalizira u oko pedeset posto pacijenata kada se koriste amiodaron, flekainid, propafenon i drugi u liječenju paroksizmalne fibrilacije atrija. Najbolji rezultat daje ako se započne najkasnije četrdeset osam sati nakon početka napada. U ovom slučaju nema potrebe za pripremnim mjerama, za razliku od hardverske metode. Osim toga, postoji način normalizacije srčanog ritma kod kuće. To se zove "pilula u džepu". Za to koriste "Propafenon", "Flecainide".
- Električna - ova metoda kardioverzije indicirana je za osobe s teškim zatajenjem cirkulacije u rezultirajućem paroksizmu atrijalne fibrilacije.
Razmotrimo slučaj iz prakse. Prema anamnezi, paroksizmalna fibrilacija atrija je preliminarna dijagnoza koja je postavljena 25-godišnjem pacijentu. Iznio je sljedeće pritužbe:
- ne mogu duboko udahnuti;
- otkucaj srca;
- osjećaj kratkog daha;
- opća slabost;
- glava se vrti.
Mladić se ozbiljno bavio powerliftingom i tijekom sljedećeg pristupa izgubio je svijest. Fibrilacija atrija je dijagnosticirana kod bolesnikove majke i bake. Prilikom fizičkog pregleda:
- bljedilo dermisa;
- kratkoća daha u mirovanju;
- smanjeni pritisak čija je gornja granica 90, a donja 60 mm. rt. Art.;
- uz auskultaciju, broj otkucaja srca je 400 otkucaja u minuti, prvi ton se čuje glasnije od normalnog;
- nepravilan ritam na radijalnoj arteriji;
- otkucaji srca 250 otkucaja u minuti.
Naloženi su dodatni pregledi kako bi se potvrdila dijagnoza.
Tijekom stacionarnog liječenja rađeno je 24-satno praćenje EKG-a, paroksizmi fibrilacije atrija nisu registrirani u anamnezi, odnosno nisu uočeni. Bolesnici je podvrgnuta farmakološkoj kardioverziji dofetilidom. Kao rezultat toga, sinusni ritam se nastavio. Mladiću se savjetuje da ograniči fizičku aktivnost.
Atrijska fibrilacija: liječenje
Razmotrimo mogućnosti liječenja koristeći nekoliko stvarnih povijesti bolesti kao primjer:
- IHD, paroksizmalna fibrilacija atrija, zatajenje srca - dijagnoza je postavljena na temelju anamneze, pregleda, istraživanja. Bolesnica N., stara 70 godina, primljena je u bolnicu s pritužbama na jake kompresivne bolove u retrosternalnoj regiji, koji se javljaju tijekom vježbanja, lupanje srca, trajnu otežano disanje i osjećaj težine iza prsne kosti. Nakon uzimanja Nitroglicerina, sindrom boli je prestao nakon pet do deset minuta. PacijentIHD je dijagnosticiran prije godinu dana. Nije primio nikakav tretman. Prilikom prijema, dermis je blijed, granice srca su pomaknute ulijevo. Prigušeni tonovi srca, tahiaritmija, sistolički šum, sto dvadeset otkucaja srca u minuti. U zdravstvenoj ustanovi propisan je sljedeći terapijski tretman: Anaprilin, Kordaron, Celanid, Nitroglicerin i intravenska infuzija glukoze.
- Sljedeći primjer povijesti bolesti. IHD, paroksizmalna fibrilacija atrija, ventrikularna ekstrasistola, kronično zatajenje srca. Pacijent T., star 60 godina, na dan dolaska u bolnicu, žali se na tegobe kao što su prekidi u radu srca (koji traju jedan dan), koji se javljaju uglavnom tijekom dana uz psiho-emocionalno uzbuđenje i fizičku aktivnost, otežano disanje, česti otkucaji srca, slabost. Zastoji u radu glavnog organa počeli su se osjećati prije četrnaest godina, poremećaj ritma prema vrsti paroksizmalne fibrilacije atrija i ventrikularna ekstrasistola dijagnosticirani su mjesec dana prije hospitalizacije. Dodatnim pregledima utvrđeno je: nepravilan i nepravilan sinusni ritam, šezdeset i šest otkucaja srca, manifestacije hipertrofije lijeve klijetke, zatajenje srčanog ritma po tipu paroksizmalne fibrilacije atrija. U anamnezi je navedeno sljedeće liječenje: mirovanje u krevetu, statini - Atorvastatin, antikoagulansi - Clexane, zatim Varfarin, Aspirin cardio, Clopidogrel, Asparkam, Prestarium, Betaloc ZOK, intravenozno "Natrijev klorid".
- Bolesna K, 70 godina, primljena jebolnica s pritužbama na nedostatak zraka, umor, blagu retrosternalnu bol, lupanje srca tijekom vježbanja. Razbolio se prije dvije godine (lupanje srca, slabost, otežano disanje, bolovi u predjelu srca, zračeći u lijevi ekstremitet i lopaticu) iznenada se pojavio, dogodio se prvi napad, tijekom kojeg je izgubio svijest. Ne sjeća se kakvo je liječenje primio i koja mu je dijagnoza postavljena. Prilikom prijema puls je neritmičan sinkroni, osamdeset i šest otkucaja u minuti. Nakon dobivenih rezultata dodatnih pregleda i podataka pregleda, te anamneze razvoja bolesti, postavljena je klinička dijagnoza: difuzna kardioskleroza, koronarna arterijska bolest, fibrilacija atrija. U anamnezi je naznačen sljedeći plan liječenja: u slučaju ponovljenih napadaja, stvoriti uvjete za dotok svježeg zraka, sjediti i smiriti bolesnika. Intravenska injekcija natrijevog klorida, Kordaron, Isoptin, Novocainamide. Koristite srčane glikozide, beta-blokatore.
- Bolesna V., 66 godina. U trenutku prijema bilo je pritužbi na bol u predjelu srca, koja se javlja tijekom vježbanja. U ovom slučaju, bol daje donju čeljust, lijevu lopaticu i gornji ud. Nakon uzimanja nitrata prestaje nakon tri minute. Pri brzom hodanju - otežano disanje. Osim toga, pojedinac bilježi prekide u radu glavnog organa, što je popraćeno ubrzanim otkucajima srca, vrtoglavicom i općom slabošću. Prvi put sam se osjećao loše prije šest godina. Liječio se ambulantno i u bolnici, uzimao nitroglicerin, Metoprolol, Veroshpiron, acetilsalicilnukiselina. Preliminarna dijagnoza, prema anamnezi: "CHD, fibrilacija atrija, angina napora". Pacijentu je zakazan kontrolni pregled. Izrađen je plan liječenja koji uključuje unos nitrata, beta-blokatora, antagonista kalcijevih iona. U nedostatku monoterapije lijekovima iz indiciranih farmakoloških skupina, kombinirano liječenje.
Ublažavanje fibrilacije atrija
Za svakog pacijenta s fibrilacijom atrija, dva programa iz sljedećeg su naznačena u povijesti bolesti za liječenje u isto vrijeme:
- Za sve pojedince - prevencija tromboembolije. To je primarna zadaća liječnika. U te se svrhe koriste neizravni antikoagulansi - Varfarin, Dabigatran etexilate, Rivaroxaban. U slučaju kontraindikacija za njihovu uporabu, koriste se - "Clopidogrel", "Tikagrelol", acetilsalicilna kiselina. Zbog činjenice da je primjena antitrombotičke terapije opasna zbog pojave krvarenja, o njihovom imenovanju pacijentima odlučuje se pojedinačno, uzimajući u obzir sve rizike.
- U perzistentnom obliku - zaustavljanje aritmija i prevencija recidiva, odnosno kontrola ritma. Kod ove vrste fibrilacije atrija u povijesti bolesti lijek izbora je amiodaron. Osim toga, kliničke smjernice također uključuju lijekove kao što su Propafenon, Aymalin, Novocainamide, Dofetilide, Flecainide.
- Uz konstantan oblik - obnavljanje otkucaja srca. Za to su prikazani pripravci s brzim učinkom - "Metoprolol" ili "Esmolol", koji se daju intravenozno, ili sublingvalno "Propranolol". Ako je nemogućekorištenje farmakoterapije ili bez učinka, ablacija se koristi uz istovremenu implantaciju srčanog stimulatora.
- U slučaju paroksizmalne fibrilacije atrija, plan liječenja upisuje se u povijest bolesti kako bi se spriječile nove epizode aritmije. U tu svrhu preporuča se redovito uzimanje antiaritmičkih lijekova - Metoprolol, Bisoprolol, Propafenon, Sotalol, Amiodaron. Navedeni lijekovi imaju minimalne nuspojave, uključujući rizik od komplikacija u obliku sekundarnih aritmija.
liječenje IHD
Da bi se potvrdila ova dijagnoza, njezin klinički oblik je konačno utvrđen. Infarkt miokarda ili angina pektoris česte su i najtipičnije manifestacije. Ostali klinički znakovi rijetko se bilježe. Nakon analize tisuća povijesti bolesti, koronarna arterijska bolest, aritmička varijanta fibrilacije atrija susrela se u izoliranim slučajevima. Ovaj oblik se manifestira u obliku plućnog edema, napada srčane astme, kratkog daha. Njegova dijagnoza je teška. Konačna dijagnoza postavlja se na temelju rezultata promatranja i podataka selektivne koronarografije ili elektrokardiografskih studija u testovima opterećenja. Specifična terapija ovisi o kliničkom obliku. Opće mjere liječenja uključuju:
- Ograničenje tjelesne aktivnosti.
- Dijetalna hrana.
- Farmakoterapija - antitrombocitni agensi, beta-blokatori, fibrati i statini, nitrati, lijekovi za snižavanje lipida i antiaritmici, antikoagulansi, diuretici, ACE inhibitori.
- Endovaskularna koronarna angioplastika.
- Operacija.
- Nelijekovi - matične stanice, hirudoterapija, udarni val i kvantna terapija.
Prognoza patologije je nepovoljna, jer liječenje zaustavlja ili usporava proces, ali ne daje potpuno izlječenje. Bolest je kronična i progresivna.
Različiti pristupi liječenju trajne atrijalne fibrilacije. Povijest slučaja
U većine osoba, fibrilacija atrija se razvija u trajni ili perzistentni oblik, što pogoršava tijek osnovne bolesti.
U ovom slučaju, cilj normalizacije sinusnog ritma se u osnovi ne isplati. Međutim, u nekompliciranom stadiju bolesti, liječnici ponekad pokušavaju normalizirati sinusni ritam pomoću farmakoterapije ili kardioverzije. U drugim slučajevima, cilj je postići najviše osamdeset udaraca u mirovanju i sto dvadeset pod opterećenjem. Osim toga, potrebno je smanjiti rizik od tromboembolije. Zabranjeno je obnavljanje sinusnog ritma ako, uz trajni oblik atrijalne fibrilacije, u povijesti bolesti postoje podaci o prisutnosti pojedinca:
- srčane mane koje zahtijevaju operaciju;
- tireotoksikoza;
- aneurizme lijeve klijetke;
- aktivne reumatske bolesti;
- kronično zatajenje srca trećeg stupnja;
- intrakardijalni trombi;
- teška arterijska hipertenzija;
- dilatirana kardiomiopatija;
- česti napadi aritmija;
- slabost sinusnog čvora i bradikardijaoblici fibrilacije atrija i smanjenje brzine otkucaja srca.
Uz stalnu fibrilaciju, učinak korištenja lijekova koji se koriste za vraćanje ritma je unutar četrdeset posto. Ako bolest ne traje više od dvije godine, tada primjena terapije električnim impulsima povećava šanse za uspjeh za devedeset posto. Kada neuspjeh ritma traje dulje vrijeme, a ni liječnik ni pacijent ne pokušavaju ga obnoviti, razlog ovakvog ponašanja je sumnja u dugotrajno održavanje sinusnog ritma s dijagnosticiranom perzistentnom fibrilacijom atrija..
Povijest bolesti, koja se smatra važnim medicinskim dokumentom, odražava stanje pacijenta, shemu dijagnostičkih i terapijskih manipulacija te dinamiku bolesti. Povijest nije samo popis informacija dobivenih od pacijenta i onoga što je liječnik otkrio tijekom pregleda, to je generalizirani skup podataka predstavljenih u obliku detaljnog i logički koherentnog izvješća. Kvaliteta ovog dokumenta izravno ovisi o razini znanja liječnika. Osim toga, tijekom njegovog izvršenja treba se pridržavati posebnih pravila, čije će poštivanje pomoći u izbjegavanju raznih pogrešaka, uključujući i pravne. Primjerice, kada je glavna dijagnoza "CHD, fibrilacija atrija, trajni oblik", povijest bolesti vrlo detaljno i detaljno ukazuje na: pritužbe, anamnezu bolesti i života, podatke objektivnog i dodatnog pregleda, plan liječenja. U slučaju trajne varijante aritmije indicirano je kirurško liječenje -ablacija i ugradnja posebnog uređaja (pacemaker). Nakon operacije, prognoza za život pojedinca je povoljna.
Povijest kliničke farmakologije: fibrilacija atrija
Priča detaljno opisuje sljedeću anamnezu pojedinca: životnu, nasljednu, stručnu, farmakološku, alergološku. Kao i podaci objektivnog pregleda, rezultati instrumentalnih i laboratorijskih metoda istraživanja, obrazloženje diferencijalne i kliničke dijagnoze, svrha i ciljevi liječenja. Provodi se razuman izbor farmakoloških skupina kako bi se izliječio određeni pacijent. Primjerice, najvažniji smjerovi u liječenju fibrilacije atrija su izravno rješavanje aritmije i sprječavanje tromboembolijskih posljedica. Postoje dva načina liječenja fibrilacije atrija:
- Obnova i održavanje sinusnog ritma - kardioverzija (farmakološka i električna). Uz to uvijek postoji rizik od tromboembolije.
- Kontrola ventrikularnog pulsa uz održavanje atrijalne fibrilacije. Stabilizacija sinusnog ritma obavezna je za trajnu fibrilaciju atrija. U anamnezi različitih bolesnika susreće se i električna i farmakološka kardioverzija. Osim toga, očuvanje sinusnog ritma također je potrebno kod osoba s paroksizmalnim oblikom fibrilacije atrija. Pretežno korišteni lijekovi u tu svrhu su disopiramid, propafenon, prokainamid, amiodaron.
Prilikom odabira lijeka iz jedne grupe, isključenolijekovi koji mogu pogoršati stanje bolesnika. Oni u anamnezi opisuju kako interakciju odabranih lijekova, tako i negativne pojave koje se mogu pojaviti tijekom farmakoterapije. Sljedeće opisuje učinkovitost tretmana.
