Disanje je osnova ljudskog života. Problemi s ovim važnim i složenim procesom mogu dovesti ne samo do ozbiljnih zdravstvenih problema, već i do smrti. Jedan od njih je akutno zatajenje dišnog sustava. O tome što je to, kakva je pomoć moguća i potrebna, o posljedicama ovog stanja raspravlja se u nastavku.
Dišite - ne dišite
Složen fiziološki, biokemijski, fizički proces o kojem ovisi rad svih organa, sustava i, naravno, ljudski život je disanje. Uvelike je odgovoran za metabolizam i homeostazu – postupke pretvaranja jedne tvari u drugu i istovremeno održavanje stabilnosti tijela i svih njegovih struktura zajedno. Problemi s disanjem kod osobe mogu se pojaviti iz potpuno različitih razloga, u jednom ili drugom slučaju mogu pomoći samo stručnjaci koji koriste različite metode i sredstva. Ali treba shvatiti da su kršenja ovog procesa vrlo opasna, jer mogu dovesti do nepovratnih promjena u tkivima i organima. Uzroci akutnog respiratornogkvarovi također mogu biti različiti, iako samo stanje zahtijeva hitnu njegu u svakom slučaju.
Određivanje stanja respiratornog zatajenja
Izraz "akutno respiratorno zatajenje", skraćeno ARF, podrazumijeva patološko, odnosno s odstupanjem od norme, stanje. Štoviše, patologija može imati dvije strane - poremećenu izmjenu plinova u samim plućima i nepravilan rad sustava - srce-pluća, što također dovodi do poremećaja procesa izmjene plinova. U oba slučaja, ARF negativno utječe i na dobrobit i na performanse, te kao rezultat može dovesti do ozbiljnih posljedica, budući da svi organi i sustavi pate od nedostatka kisika, koji mora dolaziti kroz pluća i krvotok.
Kako je država podijeljena?
Dosta često se osobama s problemima kardiovaskularnog sustava ili respiratornog trakta dijagnosticira akutno zatajenje dišnog sustava. Klasifikacija takvog patološkog stanja može se provesti prema nekoliko pokazatelja.
Najprikladnija za medicinske svrhe je patogenetska klasifikacija akutnog respiratornog zatajenja. Ovdje postoje dvije vrste problema – jedan je karakteriziran uglavnom porazom samih pluća, dok drugi, naprotiv, ima prednost izvanplućnih problema. Prvi tip ARF-a prema ovoj klasifikaciji uključuje: opstruktivni bronhijalni sindrom i poremećaje u alveolarnom tkivupluća, kao što su upala pluća, edem i slično. U drugom slučaju akutnog respiratornog zatajenja primijećena je patogenetska klasifikacija:
- kršenja središnje regulatorne funkcije disanja;
- poremećaji u neuromuskularnom prijenosu impulsa;
- oštećenje mišića uključenih u proces disanja;
- ozljeda prsnog koša koja otežava disanje;
- bolesti hematopoetskog sustava - anemija;
- poremećaji u krvožilnom sustavu.
Mogući uzroci akutnog respiratornog zatajenja
Uz bilo kakvo kršenje procesa disanja, može se razviti takva patologija kao što je akutno zatajenje dišnog sustava. Reanimacija zahtijeva utvrđivanje uzroka njezine pojave kako bi se pružila kvalitetna i pravovremena pomoć. Karakterističan znak akutnosti problema s disanjem je činjenica da čak ni maksimalni napori za provođenje procesa disanja ne dovode do željenog rezultata - tijelo se ne može riješiti viška ugljičnog dioksida i zasititi tkiva potrebnom količinom kisik. Za adekvatnu terapiju patologije važno je utvrditi njezin uzrok.
Liječnik bilo koje specijalnosti može naići na ARF kod pacijenta, jer su njegovi uzroci vrlo različiti. Specijalisti ih dijele na bronhopulmonalne, neuromuskularne, centrogene, torako-dijafragmatske.
Najobimnija skupina akutnog bronhopulmonalnog respiratornog zatajenja, koja se razvija u pozadini poremećene prohodnosti dišnih putova. To može biti zbog:
- napad astme;
- gušenje gušenja,nastaje mehaničkom kompresijom dušnika, živčanih stabala i žila vrata;
- hipersekrecija bronhijalne sluzi;
- poteškoće u difuziji kisika kao posljedica zadebljanja alveolo-kapilarnih membrana, karakterističnih za kronične plućne bolesti;
- laringospazam;
- narušena elastičnost plućnog tkiva;
- ulazak stranih tijela u dušnik, dušnik i bronhije;
- toksično oštećenje alveolarnog tkiva.
Ako uzmemo u obzir uzroke središnje geneze, onda ih ujedinjuje povreda respiratornog centra mozga.
Osnova ARF-a središnje geneze je inhibicija aktivnosti respiratornog centra, što zauzvrat može biti uzrokovano:
- mod;
- trovanje;
- predoziranje lijekovima, barbiturati, drugi lijekovi;
- kompresija formacije nalik tumoru;
- traumatska ozljeda mozga;
- električna ozljeda.
Akutno respiratorno zatajenje može biti uzrokovano oštećenjem neuromišićne provodljivosti i paralizom respiratornih mišića, što se najčešće može vidjeti u:
- botulizam;
- myasthenia gravis;
- predoziranje mišićnih relaksansa;
- polio;
- tetanus.
Uzroci, kombinirani u skupinu torako-dijafragmatičnog akutnog zatajenja dišnog sustava, uzrokovani su poremećenom pokretljivošću prsnog koša, dijafragme, pluća, pleure, promatraju se kod hemotoraksa, prijeloma rebara, pneumotoraksa, ozljeda prsnog koša, eksudativnih ozljeda. Također ODNmože se razviti s ekstremnim stupnjevima poremećaja držanja.
Akutna srčana insuficijencija u svom uzroku može imati izvore koji nisu povezani s neposrednim dišnim aparatom:
- anemija;
- hipovolemijski šok;
- arterijska hipotenzija;
- masivno krvarenje;
- zatajenje srca;
- Plućna embolija.
Kako se ODN može formirati?
Za kvalitetnu njegu, klinika akutnog respiratornog zatajenja treba uzeti u obzir i takvu stranu problema kao što su mehanizmi njegovog razvoja. Za stručnjaka, pri odabiru smjera terapije, važno je identificirati put kojim je nastalo akutno respiratorno zatajenje. Ovdje se istaknite:
- hipoventilacijski ORF - kršenje ventilacije u alveolama, što uzrokuje njihovu nesposobnost da u potpunosti apsorbiraju kisik i uklone ugljični dioksid;
- opstruktivni ORF - opstrukcija dišnih puteva;
- restriktivni ORF - smanjenje tkiva alveola koje oblažu pluća i izravno provodi izmjenu plinova;
- shunt-diffuse ORF - ranžiranje krvi malog i/ili sustavnog krvotoka (prolaz krvi kroz neventilirana područja pluća, miješanje arterijske i venske krvi sa smanjenjem koncentracije kisika u prvom), poremećena difuzija kroz alveolarno-kapilarnu membranu.
Intenzivna njega za akutno respiratorno zatajenje zahtijeva najtočnije određivanje mehanizma nastankapostojeći problem s disanjem.
Koraci u razvoju ODN-a
Stupanj akutnog respiratornog zatajenja važno je uzeti u obzir, kako u liječenju stanja, tako i u prognozi i prevenciji mogućih komplikacija. Stručnjaci razlikuju nekoliko karakterističnih koraka u razvoju patološkog stanja:
- Početna faza je faza tišine. Kao i mnoge bolesti, zatajenje dišnog sustava u prvoj fazi se ne osjeti, a da se pritom ne ispolje neki značajni simptomi i simptomi koje osoba osjeća. Nevidljivost problema s disanjem određena je kompenzacijskim mehanizmima. Može se posumnjati na ARF samo zato što se tijekom fizičkog napora javlja nedostatak daha ili ubrzano disanje.
- Drugi stupanj naziva se subkompenzatornim. Karakterizira ga iscrpljivanje mehanizama koji kompenziraju zatajenje dišnog sustava, pa se otežano disanje pojavljuje čak i u mirovanju, disanje nakon fizičkog napora se obnavlja na duže vrijeme. Pacijent postaje karakteriziran položajem u kojem mu postaje puno lakše disati. Istodobno, napadi manifestacije patologije popraćeni su vrtoglavicom, lupanjem srca.
- Treća faza je dekompenzirana. Oni mehanizmi koji bi mogli potpuno nadoknaditi poremećaje dišnog sustava su iscrpljeni i ne mogu pomoći, karakteristično je plavilo kože i sluznica, smanjuje se razina kisika u krvi i krvni tlak. Bolesnik može pasti u stanje psihomotorne agitacije. Ova faza ARF-a zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju s određenim lijekovima.i medicinskih postupaka. Ako pomoć ne dođe, tada se stanje osobe naglo pogoršava, a respiratorni zastoj prelazi u terminalnu fazu.
- Terminal - ekstremni stupanj problema dišnog sustava, karakterizira ga snažno smanjenje razine kisika koji ulazi u krv, kod bolesnika se javlja hladan znoj, disanje je plitko i vrlo učestalo, puls je slaba, tzv. Može se razviti gubitak svijesti, anurija, hipoksični cerebralni edem. Nažalost, ova faza respiratornog zatajenja je u većini slučajeva fatalna.
Ova gradacija patologije tipična je za slučajeve respiratornih poremećaja uzrokovanih bolestima dišnog sustava, poput upale pluća. Ako dođe do uništenja, blokade ili kršenja provođenja impulsa respiratornog centra, tada se faze ORF-a zalutaju, pomičući se. Dakle, početna faza je praktički ili potpuno odsutna, druga faza je minimalna u svom trajanju, a akutni respiratorni zastoj naglo prelazi u treću fazu. Istraživanja i opažanja su otkrila da kod starijih ljudi, zbog dobnih karakteristika tkiva da se zadovoljavaju s manje kisika, faza subkompenzacije može trajati mnogo dulje nego kod mladih i ljudi srednje dobi. Ali kod djece gotovo odmah počinje dekompenzacijsko razdoblje, budući da su svim sustavima i tkivima rastućeg organizma prijeko potrebna stalna nadopunjavanje kisikom i uklanjanje ugljičnog dioksida. Ako se na vrijeme otkloni uzrok razvoja akutnog respiratornog zatajenja,strano tijelo iz larinksa, uklanja se alergijski edem, koriste se potrebni lijekovi ili manipulacije, zatim se sve faze ARF-a poništavaju, vraćajući pacijentu respiratornu funkcionalnost.
Primarni respiratorni zatajenje
Kao i mnoge druge bolesti ili patologije, akutno respiratorno zatajenje može se podijeliti u dvije paralele – primarnu i sekundarnu. Smatrat će se primarnim ako se pojavio kao sastavni dio plućne bolesti ili patologije, na primjer, u slučaju ozljede s prijelomom rebara, zbog kršenja prohodnosti gornjih dišnih puteva zbog edema ili ulaska stranog tijela. U tom slučaju potrebna je obnova funkcije samog dišnog aparata u području identificiranog kršenja. Stručnjaci vjeruju da je utvrđivanje uzroka akutnog respiratornog zatajenja temelj kvalitetne terapije ove patologije.
JEDAN kao posljedica
Sekundarno akutno zatajenje dišnog sustava razvija se kao posljedica zdravstvenog problema, na primjer, kod respiratorne bolesti praćene sindromom distresa, koji se također naziva šok pluća. Ova klasifikacija također uključuje akutno zatajenje dišnog sustava, koje nije povezano s bolestima ili patologijama tijela i njegovih sustava. Razvija se u pozadini nedostatka kisika u zraku, na primjer, visoko u planinama, s naglim smanjenjem volumena krvi u tijelu ili sposobnošću cirkulacije u dva kruga cirkulacije krvi. U tom slučaju, znakove akutnog respiratornog zatajenja treba izolirati od glavnoguzrok, a liječnička pomoć potrebna je ne samo da se obnovi proces disanja u najvećoj mogućoj mjeri, već i da se što prije otkloni glavni uzrok koji je izazvao ARF.
Važnost faza u nastanku patologije
Neke situacije ili bolesti prijete izazvati tako ozbiljnu patologiju koja prijeti ne samo zdravlju, već često i ljudskom životu kao akutno zatajenje dišnog sustava. Hitna pomoć tijekom ovog relativno kratkog razdoblja zahtijeva brzu dijagnozu - kako uzroka ARF-a tako i izglede za njegov razvoj kako bi se spriječio stadij dekompenzacije i terminalno razdoblje, kada je gotovo nemoguće pomoći pacijentu.
Koji su znakovi?
Za nespecijalista koji je suočen s naglim razvojem akutnog respiratornog zatajenja, prilično je teško razumjeti što se događa. Nekoliko je glavnih znakova koji ukazuju upravo na problem u radu dišnog aparata i potrebu hitne intervencije za normalizaciju stanja, kao i traženje kvalificirane liječničke pomoći. To su simptomi akutnog respiratornog zatajenja kao što su
- tahipneja - površinsko, plitko, ubrzano disanje;
- osjećaj gušenja;
- položaj tijela - sjedeći, naslonite ruke na sjedalo stolice, čime se rasterećuje mišiće tijela uključene u proces disanja;
- cijanoza.
Usput, činjenica da pacijent pokušava olakšati proces disanja zauzimanjem određenog položajasjedeći, ukazuje da je riječ o ARF, dok se drugi simptomi mogu pojaviti uz druge probleme, na primjer, kod histeričnog napadaja.
S medicinskog stajališta, karakterističan znak respiratorne patologije je pad krvnog tlaka, povećanje otkucaja srca, disanje postaje površno i vrlo često - do 40 i više dišnih pokreta u minuti. Kako bi se izbjegle nepovratne promjene u stanju tkiva i organa, potrebno je poduzeti sve moguće metode za zaustavljanje takvog stanja kao što je akutno zatajenje dišnog sustava. Pacijentu treba pružiti hitnu pomoć što je prije moguće.
Dijagnostičke metode za ARF
Kvalitativna dijagnoza stanja bolesnika sa sumnjom na akutno respiratorno zatajenje gotovo je nemoguća zbog nedovoljnog vremena za medicinsku skrb. U tom slučaju potrebna je brza adekvatna procjena kliničke situacije kako bi se otkrio glavni uzrok respiratorne patologije. Da bi to učinio, stručnjak ocjenjuje sljedeće elemente ukupne slike:
- prohodnost dišnih puteva;
- pulse;
- brzina disanja;
- dubina udaha-izdisa;
- otkucaji srca;
- rad pomoćnih mišića u procesu disanja;
- boja kože.
Testove kao što su plinovi u krvi i acidobazna ravnoteža također treba učiniti.
Ove dijagnostičke metode su minimalni skup za dijagnosticiranje ARF-a, procjenu stupnja patologije i izglede za razvoj. Ako stanje bolesnika dopušta ili se uspio stabilizirati, tada se radi spirometrija i peak flowmetrija. Također se mogu propisati: RTG prsnog koša, bronhoskopija, elektrokardiogram, kompletna krvna slika, biokemijski test krvi, toksikološke studije krvi i urina. Naravno, sve vrste pregleda pacijenta provode se uz dovoljnu stabilizaciju njegovog stanja. Tek tada se može primijeniti adekvatna terapija za akutno respiratorno zatajenje.
Načela liječenja
Klinika različitih stanja i patologija zahtijeva usklađenost s određenim algoritmima koji vam omogućuju ispravnu procjenu stanja pacijenta, dijagnosticiranje uzroka problema, pružanje hitne pomoći, utvrđivanje mogućnosti liječenja i odabir najprikladnijih metoda terapije. Iste faze zahtijeva takva patologija kao što je akutno zatajenje dišnog sustava. Dijagnosticiranje problema glavni je korak. Trebao bi pomoći liječniku da utvrdi uzrok patologije, kao i njezinu težinu. Tada je potrebno koristiti sve dostupne i moguće tehnike u pojedinoj situaciji kako bi se optimizirao proces disanja - kako bi se osigurala prohodnost dišnih putova, obnovila poremećena perfuzija i ventilacija pluća, te otklonile postojeće hemodinamske abnormalnosti.
Koja je bit potrebnih medicinskih manipulacija? Pregled usne šupljine vidljivog dijela dušnika radi otkrivanja i uklanjanja stranih tijela, čišćenja dišnih puteva aspiracijom i eliminacije akonužnost, dugotrajan jezik. U nekim slučajevima, kako bi se osigurala prohodnost dišnog sustava, moguće je izvesti takve manipulacije kao što su konikotomija ili traheotomija. Kako bi se utvrdio bronhopulmonalni uzrok ARF-a, provodi se bronhoskopija i, ako je indicirana, posturalna drenaža.
Ako se pacijentu dijagnosticira pneumo- ili hemotoraks, tada je indicirana drenaža pleuralne šupljine; ako je uzrok ARF-a bronhospazam, tada ga treba zaustaviti posebnim lijekovima, na primjer, glukokortikosteroidima i bronhodilatatorima, a način njihove primjene (inhalacijom ili sistemskom injekcijom) ovisi o stanju bolesnika.
Sljedeća faza pomoći bit će hitno pružanje vlažnog kisika pacijentu - kroz nazalni kateter, masku, šator za kisik, hiperbaričnu oksigenaciju, uz pomoć mehaničke ventilacije.
Zatim slijedi izbor terapije lijekovima za popratne respiratorne poremećaje:
- ublažavanje boli analgeticima;
- stimulacija disanja i aktivacija kardiovaskularnog sustava pomoću respiratornih analeptika i srčanih glikozida;
- otklanjanje hipovolemije i intoksikacije infuzijskom terapijom.
Potrebno za adekvatno liječenje takve patologije kao što je akutno respiratorno zatajenje, kliničke preporuke u svakom slučaju bit će individualne, promatrajući glavne faze skrbi i spašavajući život pacijenta.
Život u opasnosti
Proces disanja je glavni alat za opskrbu svim stanicama tijela kisikom -glavni katalizator bioloških procesa. Situacije i bolesti koje dovode do poremećaja ovog procesa karakteriziraju se kao akutno zatajenje dišnog sustava. Reanimacija ovog stanja zahtijeva maksimalnu koncentraciju u smislu vremena i korištenje potrebnih i dostupnih mjera medicinske skrbi. Kršenje respiratornog procesa dovodi do ozbiljnih i često nepovratnih posljedica. Faze patologije, nažalost, ne idu uvijek točno kako je gore opisano. Akutni oblik takvog stanja u kratkom vremenu postaje prijeteće negativan, sposoban dovesti do smrti, čak i unatoč intervenciji stručnjaka. Zato sindrom akutnog respiratornog zatajenja zahtijeva učinkovitost i profesionalnost kako u radu osoblja koje provodi proces reanimacije, tako i u suvremenosti metoda, tehnika, opreme, manipulacija i lijekova u skladu s najnovijim dostignućima svjetske medicine.
Djeca i ODN
Anatomski ustroj svih sustava djetetova tijela, pa tako i organa dišnog sustava kod djece, uzrokuje česte bolesti koje se obično nazivaju prehlade, te dovodi do zdravstvenih problema kao što su upala pluća, laringitis, traheolaringitis i sl., popraćeno respiratornim poremećajima.
Akutno zatajenje dišnog sustava u djece česta je patologija koja remeti odmjereni ritam života djeteta i njegove obitelji. Tome pridonose mnogi čimbenici. Jedan od glavnih je da su sva tkiva djetetova tijela stalnotreba kisik. Osim toga, kompenzacijski sustavi su još uvijek vrlo slabo razvijeni, osobito u vrlo male djece. Stoga, akutno zatajenje dišnog sustava, koje se pojavilo u maloj osobi, brzo prelazi u treću, dekompenziranu fazu, što može brzo dovesti do smrti. Budući da pacijentovo djetinjstvo, uključujući i djetinjstvo, ne dopušta da govori o svojim problemima i osjećajima, liječnici i roditelji mogu samo pažljivo pratiti njegovo stanje kako bi na vrijeme uočili simptome ARF-a i poduzeli mjere za otklanjanje patologije. Akutno respiratorno zatajenje u djece može se identificirati pomoću sljedećih vizualnih pokazatelja:
- dijete teško diše, uvlači interkostalni prostor, područje iznad jugularnog zareza i interklavikularne prostore;
- bebino disanje je vrlo glasno, bučno, hripa ili zviždi;
- koža i sluznice postaju plavkaste;
- dijete preuzbuđeno u usporedbi s normalnim;
- povećava broj otkucaja srca - više od 15%.
Čak i nekoliko ovih znakova ARF-a služi kao poticaj da odmah potražite kvalificiranu liječničku pomoć.
Što prvo učiniti?
Nažalost, događa se da nevolja dolazi tamo gdje je ne očekujete. Dakle, kod kuće, na poslu, u šetnji ili na putovanju može se dogoditi nešto što dovodi do ozbiljne patologije zvane akutni respiratorni zatajenje. Prva pomoć u ovom slučaju ne može samoza očuvanje zdravlja, ali često i života osobe. Kako se može pružiti da pomogne, a ne naškodi?
Prvo, roditelji moraju razumjeti što se dogodilo djetetu. Ako je strano tijelo ušlo u dišne puteve, onda ga nije potrebno uklanjati rukama. Trebali biste to učiniti - okrenite dijete leđima prema sebi ili prema gore i oštrim pokretom pritisnite dolje na epigastričnu regiju, pokušavajući istisnuti predmet koji je ušao u dišne puteve. Ako je do zastoja disanja došlo zbog nakupljanja povraćanja, tada je potrebno pomoći djetetu da ih iskašljava, prethodno očistivši usnu šupljinu čistom salvetom. Ako je djetetu teško disati zbog astmatičnog napada, tada je potrebno provesti inhalaciju posebnim sredstvima koje propisuje liječnik. Napad gušenja s laringotraheitisom može se ukloniti uz pomoć udisanja pare. Također, pomoćna sredstva koja mogu pomoći kod akutnog zatajenja dišnog sustava bit će provjetravanje prostorije - kako bi se osigurao protok svježeg zraka, topla kupka za stopala - za poticanje kardiovaskularne aktivnosti i ublažavanje grčenja mišića. Također, bebi treba dati puno toplih napitaka.
Profesionalna pomoć s ARF-om
Akutno zatajenje dišnog sustava zahtijeva hitnu medicinsku pomoć čak i u početnoj fazi, posebno kada je u pitanju dijete. Liječnici će sa stručnog stajališta procijeniti stanje pacijenta, težinu ARF-a, njegove moguće uzroke i posljedice. U svakom konkretnom slučaju koristit će se vlastite metode, pripreme i manipulacije, kojepomoći u ublažavanju stanja pacijenta, zaustaviti samu patologiju, ako je moguće, eliminirati glavni uzrok razvoja problema s disanjem.
Posljedice ODN
Pružanje pomoći u slučaju akutnog zatajenja dišnog sustava - glavne mjere za očuvanje zdravlja i punog života pacijenta. No, važno je ispravno procijeniti izglede za posljedice kako bi se odabrali pravi načini za vraćanje zdravlja i sprječavanje ponovnih teških stanja uzrokovanih ARF-om. Nedostatak kisika negativno utječe na sva tkiva i organe koji pate od hipoksije. Istodobno, uvijek treba imati na umu da respiratorna patologija koja se brzo razvija može dovesti, ako ne do smrti, onda do nepovratnih poremećaja.
Prije svega pati srce - zatajenje desne klijetke, razvija se plućna hipertenzija, što sve zajedno dovodi do stvaranja tzv. cor pulmonale, s karakterističnim zastojem krvi kroz žile sistemske cirkulacije. Upravo zbog opasnosti po zdravlje, često nepovratne, akutno respiratorno zatajenje zahtijeva liječenje koje će se provoditi na vrijeme iu skladu s potrebama klinike ove patologije.
Kakve su prognoze?
Svaka bolest zahtijeva kvalitetnu terapiju, jer šteti tijelu. Akutno zatajenje dišnog sustava je problem koji može dovesti do ozbiljnih poremećaja u radu organa i sustava, ali i smrti. Treba imati na umu da uz postojeće kronične plućne bolesti, npr.s opstruktivnom bolešću, respiratorno zatajenje razvija se u 30% slučajeva.
Akutno respiratorno zatajenje ima lošu prognozu za početak i ishod postojećih neuromišićnih bolesti, kao što su miotonija, amiotrofična lateralna skleroza i neke druge.
U svakom slučaju, klinika akutnog respiratornog zatajenja zahtijeva individualni pristup i obveznu provedbu svih propisanih medicinskih zahvata, lijekova i rehabilitacijskih metoda, jer je značajan čimbenik koji utječe na smanjenje životnog vijeka bolesnika.
Ako se pacijentu dijagnosticira "akutno respiratorno zatajenje", preporuke koje je dao liječnik moraju se strogo pridržavati. Samo to će vam omogućiti da održite puni život i zdravlje.
