Postoje stotine situacija u životu koje mogu izazvati šok. Većina ljudi to povezuje samo s najjačim živčanim šokom, ali to je samo djelomično točno. U medicini postoji klasifikacija šoka koja određuje njegovu patogenezu, težinu, prirodu promjena u organima i metode za njihovo uklanjanje. Prvi put je ovo stanje prije više od 2 tisuće godina okarakterizirao slavni Hipokrat, a termin "šok" u medicinsku praksu uveo je 1737. godine pariški kirurg Henri Ledran. Predloženi članak detaljno raspravlja o uzrocima šoka, klasifikaciji, klinici, hitnoj pomoći u slučaju ovog ozbiljnog stanja i prognozi.
Shock koncept
S engleskog se šok može prevesti kao najviši šok, to jest, nije bolest, nije simptom i nije dijagnoza. U svjetskoj praksi ovaj se pojam shvaća kao odgovor tijela i njegovih sustava na snažan podražaj (vanjski ili unutarnji), koji remeti rad živčanog sustava, metabolizam, disanje i cirkulaciju krvi. To je ono što je trenutno šokantnodefinicija. Klasifikacija ovog stanja potrebna je kako bi se identificirali uzroci šoka, njegova težina i započeli učinkovito liječenje. Prognoza će biti povoljna samo uz ispravnu dijagnozu i hitan početak reanimacije.
Klasifikacije
Kanadski patolog Selye identificirao je tri faze, otprilike iste za sve vrste šoka:
1. Reverzibilno (kompenzirano), u kojem je dotok krvi u mozak, srce, pluća i druge organe prekinut, ali nije zaustavljen. Prognoza za ovu fazu je obično dobra.
2. Djelomično reverzibilno (dekompenzirano). Istodobno, poremećaj opskrbe krvlju (perfuzije) je značajan, ali uz hitnu i pravilnu liječničku intervenciju postoji šansa za obnovu funkcija.
3. Nepovratan (terminal). Ovo je najteža faza, u kojoj se poremećaji u tijelu ne obnavljaju ni najjačim medicinskim utjecajem. Prognoza je ovdje 95% nepovoljna.
Druga klasifikacija dijeli djelomično reverzibilnu fazu na 2 - subkompenzaciju i dekompenzaciju. Kao rezultat toga, ima ih 4:
- 1. kompenzirano (najlakše, s povoljnom prognozom).
- 2. subkompenzirana (umjerena, zahtijeva hitnu reanimaciju. Prognoza je kontroverzna).
- 3. dekompenzacija (vrlo teška, čak i uz hitnu provedbu svih potrebnih mjera, prognoza je vrlo teška).
- 4. nepovratno (loša prognoza).
Naš slavni Pirogov izdvojio je šokstanje dvofazno:
-torpid (pacijent je ošamućen ili izrazito letargičan, ne reagira na borbene podražaje, ne odgovara na pitanja);
-erektilna (pacijent je izrazito uzbuđen, vrišti, čini mnoge nekontrolirane nesvjesne pokrete).
Vrste šoka
Ovisno o razlozima koji su doveli do neravnoteže u radu tjelesnih sustava, postoje različite vrste šoka. Klasifikacija prema pokazateljima poremećaja cirkulacije je sljedeća:
-hipovolemična;
-distributivna;
-kardiogeni;
-opstruktivno;
-disocijativno.
Klasifikacija šoka prema patogenezi je sljedeća:
-hipovolemična;
-traumatično;
-kardiogeni;
-septička;
-anafilaktički;
-zarazno-toksično;
-neurogeni;
-kombinirano.
Hipovolemijski šok
Složen izraz je lako razumjeti, znajući da je hipovolemija stanje kada krv cirkulira kroz žile u manjem volumenu nego što je potrebno. Razlozi:
-dehidracija;
-opsežne opekline (puno plazme se gubi);
- nuspojave na lijekove, kao što su vazodilatatori;
- veliki gubitak krvi, uslijed kojeg organi dobivaju manje kisika i hranjivih tvari, odnosno poremećena je perfuzija.
Hipovolemijski šok zbog velikog gubitka krvi može se smatrati hemoragičnim šokom. Klasifikacija ovog stanja identična je onoj koju je razvio Selye, a u ovom slučaju faze su određene brojemkrv koju organi ne primaju. Šok je uvijek svojevrsna zaštita tijela u ekstremnoj situaciji. Odnosno, pokreće niz procesa koji nastoje očuvati aktivnost važnih organa i time spasiti život cijelog sustava. Konkretno, s gubitkom krvi, rezervna krv (otprilike 10% ukupnog volumena) izlijeva se u krvne žile iz jetre i slezene. Ako to nije dovoljno, smanjuje se ili zaustavlja opskrba krvlju manje važnih dijelova tijela, primjerice udova, tako da je preostala krv dovoljna za prokrvljenost srca, mozga i pluća. Klasifikacija šoka definira ove dvije faze kao reverzibilne i djelomično reverzibilne. Štoviše, ako se mjere poduzmu na vrijeme, moguće je osobu izvesti iz stanja šoka i spasiti joj život.
Tijelo nije u stanju dugo vremena raditi na rezervnoj krvi i osigurati prokrvljenost nekih organa na račun drugih. Stoga, ako ne započnete reanimaciju, počinje posljednja (nepovratna) faza. Uočava se vaskularna paraliza, pritisak u njima naglo pada, krv teče na periferiju, povećavajući deficit perfuzije mozga, srca i pluća do kritične razine.
Dehidracija
Voda u ljudskom tijelu, ovisno o dobi i spolu, od 60 do 80%. Gubitak samo 20% tog volumena može biti fatalan, a gubici koji dosegnu 10% uzrokuju hipovolemijski šok, koji se u ovom slučaju smatra dehidracijom, odnosno smanjenjem volumena krvi koja cirkulira kroz žile zbogdehidracija. Razlozi:
-bolesti koje dovode do proljeva, povraćanja, učestalog obilnog mokrenja;
- nedostatak vode (pijenje) u ekstremnim uvjetima, na primjer, u ekstremnoj vrućini, posebno tijekom velikog fizičkog napora;
-iracionalne dijete.
Mala djeca i starije osobe su posebno vjerojatno dehidrirane.
Klasifikacija šoka koji nastaje zbog nedostatka vode, ističe faze:
-reverzibilno;
-djelomično reverzibilno;
-nepovratno.
Osim toga, dehidracija se dijeli na ove tri vrste:
1. Izotoničan (gubitak Na i K iona). Tekućina u našem tijelu je unutarstanična i međustanična. Uz izotonične gubitke, uzrokovane uglavnom proljevom, puno se kalija izlučuje iz tijela, a natrij, koji je glavni kation u intersticijskoj tekućini, prelazi u stanice kako bi nadoknadio izgubljeni kalij u njima.
2. Hipotoničan, što je posljedica izotonične. Istodobno se bilježe visoki gubici u međustaničnoj tekućini (na kraju krajeva, natrij je prošao u stanice). Prva dva stupnja smatraju se reverzibilnima, budući da se gubici elektrolita mogu nadoknaditi. Djelomično, to je moguće kada se pacijentu daje puno tekućine, posebno one koja sadrži natrijeve ione.
3. Hipertenzivna, razvija se u slučajevima kada je proljev praćen povraćanjem, sprječavanjem unosa tekućine u organizam oralnim putem ili kod predoziranja određenim tvarima koje izazivaju dodatno mokrenje. U tom slučaju tekućina ponovno prelazi iz stanica u međustaničniprostor, pokušavajući održati osmotski tlak. Dvaput dehidrirane stanice remete njihov rad i smanjuju volumen. Posebno je opasno smanjenje volumena mozga, što dovodi do subduralnog krvarenja.
Simptomi
Pogledali smo klasifikaciju koja karakterizira hipovolemijski šok. Klinika ovog stanja, bez obzira na razloge koji su ga izazvali, približno je ista. U reverzibilnom stadiju pacijent koji je u ležećem položaju možda neće imati izražene simptome. Znakovi početka problema su:
- lupanje srca;
-blago smanjenje krvnog tlaka;
-hladna vlažna koža na udovima (zbog smanjene perfuzije);
- kod dehidracije dolazi do suhoće usana, sluznice u ustima, izostanak suza.
U trećoj fazi šoka, početni simptomi postaju izraženiji.
Pacijenti imaju:
-tahikardija;
- smanjenje vrijednosti krvnog tlaka ispod kritične;
-poremećaj disanja;
-oligurija;
-hladna na dodir koža (ne samo udovi);
- mramornost kože i/ili promjena njihove boje od normalne do blijedocijanotične;
puls s navojem;
-pritiskom na vrhove prstiju oni blijede, a boja nakon uklanjanja opterećenja vraća se za više od 2 sekunde, postavljena prema normi. Hemoragični šok ima istu kliniku. Klasifikacija njegovih faza ovisno o volumenu cirkulacije ukrvne žile, dodatno uključuje značajke:
-u reverzibilnoj fazi tahikardije do 110 otkucaja u minuti;
-na djelomično reverzibilno - tahikardija do 140 otkucaja/min;
- na nepovratnim - srčane kontrakcije od 160 i više otkucaja / min. U kritičnom položaju, puls se ne čuje, a sistolički tlak pada na 60 mm Hg ili manje. stupac.
Kada se dehidrira u stanju hipovolemijskog šoka, dodaju se simptomi:
-suvoća sluznica;
-smanjenje tonusa očnih jabučica;
-kod beba, izostavljanje velike fontanele.
Sve su to vanjski znakovi, ali se laboratorijski testovi provode kako bi se točno odredio opseg problema. Pacijentu se hitno provodi biokemijski test krvi, postavlja se razina hematokrita, acidoza, u teškim slučajevima se ispituje gustoća plazme. Osim toga, liječnici prate razinu kalija, bazičnih elektrolita, kreatinina, uree u krvi. Ako uvjeti dopuštaju, ispituju se minutni i udarni volumen srca, kao i središnji venski tlak.
Traumatski šok
Ova vrsta šoka je na mnogo načina slična hemoragijskom, ali može biti uzrokovana samo vanjskim ranama (ubod, metak, opekline) ili unutarnjim (puknuće tkiva i organa, na primjer, od jakog udarca). Traumatski šok gotovo je uvijek popraćen teško podnošljivim sindromom boli, što dodatno otežava situaciju žrtve. U nekim izvorima to se naziva šok boli, koji često dovodi do smrti. OzbiljnostTraumatski šok nije određen toliko količinom izgubljene krvi, koliko brzinom tog gubitka. Odnosno, ako krv polako napušta tijelo, veća je vjerojatnost da će žrtva biti spašena. Također otežava položaj i stupanj važnosti oštećenog organa za tijelo. Odnosno, preživjeti ranu na ruci bit će lakše nego ranu na glavi. To su značajke traumatskog šoka. Klasifikacija ovog stanja prema ozbiljnosti je sljedeća:
-primarni šok (nastaje gotovo odmah nakon ranjavanja);
-sekundarni šok (pojavljuje se nakon operacije, uklanjanja podveza, uz dodatni stres za žrtvu, na primjer, njegov transport).
Osim toga, u traumatskom šoku se opažaju dvije faze - erektilna i torpidna.
Simptomi erekcije:
-teška bol;
-neprikladno ponašanje (vrištanje, pretjerano uzbuđenje, tjeskoba, ponekad agresija);
-tremor;
-hladni znoj;
proširene zjenice;
-tahikardija;
-tahipneja.
Simptomi torpida:
- pacijent postaje ravnodušan;
-bol se osjeća, ali osoba na nju ne reagira;
-krvni tlak naglo pada;
-zamračivanje očiju;
-pojavljuje se bljedilo kože, cijanoza usana;
-oligurija;
- oporezovani jezik;
-suvoća sluznica;
-hladan znoj se ne pojavljuje, ali koža gubi turgor;
- nitasti puls;
- crte lica su izoštrene.
Zarazno-toksičnošok, klasifikacija
Ovo stanje nastaje zbog prodora infekcije u tijelo, odnosno virusa i bakterija koje svojim djelovanjem izazivaju tešku intoksikaciju. Najčešće su za nastanak šoka odgovorni streptokoki, stafilokoki, salmonela, Pseudomonas aeruginosa. Oni ulaze u tijelo, kako uz pomoć otvorenih rana (postporođajna sepsa, opekline, operacije), tako i bez njih (tifusna groznica, AIDS, traheitis, sinusitis, upala pluća, gripa i druge bolesti).
Patogeni mikroorganizmi proizvode superantigene koji aktiviraju T-limfocite i druge T-stanice. Oni pak luče citokine, zbog čega je imunološki sustav pacijenta potisnut, a ogromna količina toksina se oslobađa u njegovu krv, što uzrokuje toksični šok. Klasifikacija ovog stanja razlikuje tri stupnja:
1. Reverzibilno. Istodobno, krvni tlak može biti normalan, svijest ostaje čista, koža postaje ružičasta ili crvena. Bolesnik je često uznemiren, žali se na bolove u tijelu ili u trbuhu, ima proljev, groznicu, a ponekad i povraća.
2. Djelomično reverzibilno. Simptomi: groznica, slab puls, tahikardija, pad tlaka, bolesnik je letargičan, njegove reakcije su inhibirane.
3. Nepovratno. Simptomi: plitko disanje, konvulzije, cijanoza kože, slab puls, krvni tlak ispod kritičnog, pacijent je bez svijesti.
Klasifikacija anafilaktičkog šoka
Ovo stanje nastaje kada otrovi od ugriza zmija, pauka, osa uđu u tijeloi drugih živih bića, od uzimanja određenih pića i hrane, te od unošenja lijekova koji su za ovog bolesnika alergeni. Najčešće, takvu reakciju daju novokain, penicilin, pripravci organa. Šok može nastupiti nekoliko sekundi nakon ulaska alergena u tijelo ili nakon duljeg vremena, a što prije nastupi reakcija, to je lošija prognoza. Postoji nekoliko oblika anafilaktičkog šoka:
-tipično (postoji crvenilo na mjestu ugriza (uboda) ili bol u trbuhu, grlu uz oralno gutanje alergena, snižavanje tlaka, stiskanje ispod rebara, mogući proljev ili povraćanje);
-hemodinamički (na prvom mjestu kardiovaskularni poremećaji);
-asfiksija (zatajenje disanja, gušenje);
-cerebralni (poremećaji u radu središnjeg živčanog sustava, konvulzije, gubitak svijesti, respiratorni zastoj);
-abdominalni (akutni abdomen).
Liječenje
Odgovarajuća kategorizacija šokova ključna je za hitnu akciju. Hitna reanimacijska pomoć u svakom slučaju ima svoje specifičnosti, ali što se prije počne pružati, to pacijent ima veće šanse. U ireverzibilnoj fazi, smrtni ishod se opaža u više od 90% slučajeva. Kod traumatskog šoka važno je odmah blokirati gubitak krvi (nanijeti podvezu) i odvesti žrtvu u bolnicu. Provode intravensku primjenu slanih i koloidnih otopina, transfuziju krvi, plazme, anesteziraju, po potrebi spajaju na aparat za umjetno disanje.
U slučaju anafilaktičkog šoka hitno se ubrizgava adrenalin, u slučaju gušenjaintubirati pacijenta. Nakon toga se daju glukokortikoidi i antihistaminici.
U slučaju toksičnog šoka provodi se masivna infuzijska terapija uz pomoć jakih antibiotika, imunomodulatora, glukokortikoida, plazme.
Kod hipovolemijskog šoka, glavni zadaci su obnavljanje opskrbe krvlju svih organa, otklanjanje hipoksije, normalizacija krvnog tlaka i rada srca. U šoku uzrokovanom dehidracijom potrebna je dodatna nadoknada izgubljenog volumena tekućine i svih elektrolita.
