Pogoršanje vida kod hipertenzije je sekundarni fenomen. Povezan je s promjenama na krvnim žilama. Stupanj oštećenja organa vida može biti različit i očituje se u obliku edema bradavice vidnog živca, krvarenja, odvajanja, nekroze mrežnice i drugih degenerativnih procesa. Oči su, zajedno s bubrezima, mozgom i krvnim žilama, ciljni organi koji su najviše pogođeni hipertenzijom.
Oči su ogledalo kardiovaskularnih patologija
Prema različitim stručnjacima, promjena očnog dana kod hipertenzije se opaža kod 50-95% pacijenata. Periodični pregledi kod oftalmologa jedna su od obveznih vrsta dijagnostičkih studija za takve pacijente. Kontrola stanja ciljnih organa provodi se u svrhe kao što su:
- određivanje prognoze arterijske hipertenzije (AH);
- kontrola tijeka bolesti i pogoršanja vida;
- procjena učinkovitosti i sigurnostiterapijske tehnike.
U suvremenim međunarodnim preporukama za liječenje bolesnika s arterijskom hipertenzijom, sustav kriterija koji karakteriziraju rizik i stupanj oštećenja različitih organa u hipertenziji stalno se ažurira i razvija. Promjene na očnom dnu kod hipertenzije su od posebne važnosti u početnim stadijima ove bolesti, budući da je pogoršanje često asimptomatsko.
Opskrba krvlju optičkog živca unutar orbite je kroz stražnje cilijarne arterije. Središnja vena retine osigurava cirkulaciju krvi u retini. Kršenje protoka krvi pod utjecajem nepovoljnih čimbenika dovodi do pogoršanja metabolizma u mrežnici i optičkom živcu.
Klasifikacija
Promjena fundusa kod hipertenzije prolazi kroz nekoliko faza (Keith-Wagnerova klasifikacija):
- Raštrkano ili segmentno, blago suženje malih krvnih žila i arterija. Nema hipertenzije (visok krvni tlak).
- Jača vazokonstrikcija, pomicanje vena retine u njezine dublje slojeve, stvaranje križanja s arterijama zbog pritiska arterijskih stijenki.
- Oštećenje mrežnice zbog teških vaskularnih poremećaja (njezini edemi, mala i velika krvarenja, pojava beskrvnih žarišta kao što su "vatice"). Opće stanje bolesnika karakteriziraju oštećenje srčane i bubrežne aktivnosti, visoka hipertenzija.
- Pogoršanje ili potpuni gubitak vida zbog jakog suženja arterija i arteriola, oteklina mrežnice i optičkog diskaživca (ON), pojava čvrstih eksudata oko njega. Ozbiljno stanje pacijenta.
Ova klasifikacija je prvi put predložena 1939. godine i trenutno je najčešća u medicinskoj praksi. Ujedno je dokazano da je stanje žila fundusa u hipertenziji prognostički parametar smrtnog ishoda u bolesnika s hipertenzijom. Nedostaci ove klasifikacije uključuju poteškoće u određivanju početne faze oštećenja mrežnice (retinopatija), nedostatak jasnog odnosa između faza i težine hipertenzije. Neki se znakovi mogu razvijati nedosljedno, što je povezano s individualnim karakteristikama opskrbe krvlju organa vida.
Pojava retinopatije
Promjene u očnom dnu pod pritiskom nastaju zbog sljedećih mehanizama:
- Kratkotrajno sužavanje malih krvnih žila u početnoj fazi kao rezultat pokretanja mehanizma autoregulacije krvotoka. Povećanje brzine krvi kao rezultat povećanja tlaka. Promjena vaskularnog otpora kao rezultat prilagodljive sposobnosti tijela da održi stabilan protok krvi.
- Zadebljanje unutarnjeg sloja arterija i vena zbog kroničnog povećanja vaskularnog tlaka, aktivne neoplazme glatkih mišićnih vlakana i razaranja fibrilarnog proteina. Generalizirano sužavanje malih arterija.
- Uz rast destruktivnih procesa, velike molekule prodiru iz krvnih žila u mrežnicu, smrtstanice glatkog mišićnog tkiva i sloja koji oblaže arterije. Opskrba krvlju mrežnice značajno je pogoršana.
Dijagnoza
Pregled fundusa na hipertenziju provodi se na dvije glavne metode:
- Oftalmoskopija - pregled oftalmoskopom, koji je uključen u standardnu dijagnozu od strane oftalmologa
- Fluoresceinska angiografija. Prije zahvata intravenozno se ubrizgava posebna tvar, natrijev fluorescein. Zatim se snima niz fotografija uz zračenje izvorom svjetlosti, uslijed čega ovaj spoj počinje emitirati elektromagnetske valove. Normalno, boja ne prodire dalje od vaskularne stijenke. Ako postoje nedostaci, oni postaju vidljivi na slici. Trajanje postupka je oko pola sata.
Kod starijih ljudi starijih od 65 godina, hipertenzivni sindrom može se pogrešno dijagnosticirati jer su krvarenja u mrežnici i curenje tekućine kroz krvne žile često uzrokovani drugim uzrocima. Prema nekim podacima, dijagnoza hipertenzije, na temelju rezultata oftalmološkog pregleda, točna je samo za 70% bolesnika. U kasnoj fazi bolesti, odsutnost specifičnih promjena na žilama mrežnice uočava se samo u 5-10% bolesnika.
Diferencijalna dijagnoza tijekom proučavanja fundusa u hipertenziji provodi se s patologijama kao što su:
- dijabetes melitus;
- posljedice izloženosti zračenju;
- opstrukcija lumena vena i karotidne arterije (okularni ishemijski sindrom);
- bolesti vezivnog tkiva.
Ključni znak hipertenzivne retinopatije je promjena krvnog tlaka.
Opis fundusa kod hipertenzije
U oftalmologiji postoje 2 vrste promjena na očnom dnu - sa i bez retinopatije. U prvom slučaju uočavaju se početne transformacije vaskularne mreže, arterije još uvijek imaju pravolinijski tijek, ali njihove stijenke već postaju guste i pritišću vene, smanjujući njihov lumen. Kod dugotrajnog stanja javlja se retinopatija, koja je komplicirana krvarenjima i izlučevinama eksudata iz malih arterija.
Sljedeći patološki procesi javljaju se u fundusu oka s hipertenzijom:
- angiopatija;
- arterioskleroza;
- retino- i neuroretinopatija.
Pacijenti s visokim krvnim tlakom mogu razviti infarkt retine, što dovodi do trajnog oštećenja vida. Unutarnja površina oka normalno izgleda ovako:
Fotografija fundusa kod hipertenzije, ovisno o prirodi lezija, prikazana je u nastavku.
Promjene na krvnim žilama
U dnu oka ističu se 2 vaskularna stabla: arterijsko i vensko, koje karakterizira nekoliko parametara:
- izražajnost;
- grananje i njegove značajke;
- omjer promjera (normalan arterio-venski omjerje 2:3; s hipertenzijom se smanjuje);
- vijugavost grana;
- svjetlosni refleks.
Kod hipertenzije, arterije često postaju manje "svijetle", uzorak krvnih žila postaje siromašniji (isti fenomen se opaža i kod miopije). To je zbog smanjenja intenziteta krvotoka. S povećanjem starosti, arterijsko stablo također izgleda manje uočljivo zbog zadebljanja stijenke žile. Vene, s druge strane, poprimaju tamniju boju i bolje se vizualiziraju. U nekih pacijenata s dobrom vaskularnom elastičnošću, uočeno je obilje u arterijskom i venskom stablu.
Suženje arterija tijekom proučavanja fundusa u hipertenziji, uočeno samo u polovice pacijenata. Može imati sljedeće značajke:
- arterijska asimetrija u desnom i lijevom oku;
- neravni poprečni presjek jedne arterije u obliku lanca steznih i proširenih dijelova;
- promijeni samo pojedinačne grane.
U početnim fazama hipertenzije to je zbog neravnomjerne kontrakcije krvnih žila u različitim područjima, a u razdoblju sklerotičnih promjena, kada se funkcionalna tkiva zamjenjuju vezivnim tkivom, to je zbog lokalnog zadebljanja stijenke posuda. Dugotrajna hipertenzija dovodi do kronične hipoksije mrežnice, poremećaja njezinih funkcija, proteinske distrofije.
Međusobno pozicioniranje
Jedan od čestih simptoma angiopatije je povreda normalnog grananja i rasporeda krvnih žila u fundusu s hipertenzijom. Kod zdrave osobe arterije su podijeljene na dvijejednake grane koje se razilaze pod oštrim kutom. U bolesnika s hipertenzijom taj je kut povećan (znak „bikovih rogova“). To se događa zbog pojačanog pulsnog otkucaja krvi. Povećanje kuta divergencije doprinosi usporavanju protoka krvi u ovom području, što dovodi do sljedećih negativnih posljedica:
- sklerotične promjene;
- začepljenje krvnih žila;
- razaranje arterijske stijenke zbog bočnog i uzdužnog istezanja.
Jedan od najvažnijih i najčešćih dijagnostičkih znakova poremećaja fundusa u hipertenziji je križanje arterija i vena, nazvano Gunn-Salusov simptom. Međutim, ovaj fenomen je također karakterističan za arteriosklerozu bez hipertenzije.
U ovom slučaju, venske krvne žile su stisnute. Ovaj se fenomen razvija u 3 faze:
- suženje promjera vene ispod arterije;
- stiskanje žile i njeno pomicanje duboko u retinu;
- puna venska kompresija, nema vizualizacije krvne žile.
retinalna arterioskleroza
Karakteristični simptomi lezija retine kod hipertenzije povezane s arteriosklerozom retine su sljedeći:
- Pojava svjetlosnih pruga koje prolaze duž krvnih žila (u oftalmologiji se zovu "slučajevi"). Ovaj fenomen je povezan sa zadebljanjem vaskularnog zida i pogoršanjem njegove translucencije.
- Širok i manje svijetao refleks na arterijskim žilama.
- Sindrom "bakrene žice" (žuta nijansa, otkrivena uglavnom na velikim granama) i "srebrna žica" (jako bijeli sjaj, koji se najčešće javlja na malim arterijama čiji promjer ne prelazi 50 mikrona).
Pojava svjetlosnog refleksa duž krvnih žila objašnjava se sklerotskim promjenama u njima, impregnacijom njihovih stijenki eksudatom, kao i naslagama tvari sličnih masti. Posude u isto vrijeme postaju blijede i izgledaju prazne.
Hemoragije
Hemoragije u fundusu oka s hipertenzijom pojavljuju se iz sljedećih razloga:
- propuštanje krvnih stanica kroz slomljenu vaskularnu barijeru;
- ruptura aneurizme (mjesta gdje se zid arterije rasteže i izboči) zbog visokog krvnog tlaka;
- mikrotromboza.
Najčešće se pojavljuju u blizini optičkog diska u obliku radijalno usmjerenih poteza, "jezika plamena" i pruga. U središnjem dijelu mrežnice krvarenja se također nalaze radijalno prema periferiji. Rjeđe se krvarenja formiraju u sloju živčanih vlakana u obliku mrlja.
Izluci
Još jedan znak negativnih promjena na očnom dnu kod hipertenzije su eksudati sivo-bijele boje, mekane, rastresite konzistencije, podsjećaju na vatu. Brzo se razvijaju tijekom nekoliko dana, ali se ne spajaju jedni s drugima. U svojoj srži, ove formacije predstavljaju infarkt slojaživčana vlakna, koja su posljedica pogoršanja protoka krvi u krvnim žilama. Postoji povreda veze između tijela neurona i njegovog kraja. Živčana vlakna nabubre, a zatim kolabiraju. Ovi nekrotični procesi također su karakteristični za druge patologije:
- dijabetička retinopatija;
- blokada lumena središnje retinalne vene trombom;
- kongestivni ONH, ili oticanje očnog diska u odsutnosti upale, što je posljedica usporavanja protoka tekućine iz očne jabučice u mozak (ovo stanje može se pojaviti kada se promijeni intrakranijalni tlak).
Struktura čvrstih eksudata u retini uključuje masti, proteine visoke molekularne težine, ostatke stanica i makrofaga. Ove formacije mogu biti različitih oblika i veličina. Njihova pojava povezana je s prodorom krvne plazme kroz stijenke malih krvnih žila i degeneracijom okolnih tkiva. Eksudati se mogu spontano povući unutar nekoliko mjeseci ako postoji trend poboljšanja.
Tvorba edema
Pojava edema retine i optičkog diska u fundusu oka s hipertenzijom ukazuje na maligni tijek hipertenzije. Nakupljanje edematozne tekućine zbog poremećene opskrbe krvlju dovodi do povećanja sadržaja proteina. Kao rezultat, mrežnica postaje neprozirna.
Edem vidnog živca može biti u različitim oblicima - od blagog do razvoja kongestivnog ONH sindroma s krvarenjima, eksudatima u središnjoj zoni mrežnice ižarišta lokalnog infarkta.
Skup gore opisanih znakova angiopatije, edema, hemoragije i eksudata tipična su slika hipertenzivne neuroretinopatije (neupalne lezije mrežnice i optičkog živca). U kasnoj fazi uočava se ireverzibilno uništenje staklastog tijela.
Vizualne funkcije
Jedan od prvih subjektivnih znakova hipertenzije je poremećena prilagodba vida u mraku. U rjeđim slučajevima bolesnik može primijetiti da se oštrina vida pogoršala. To je zbog krvarenja i oteklina u središnjem dijelu mrežnice. Instrumentalna istraživanja također pokazuju sljedeće promjene koje se javljaju na fundusu oka kod hipertenzije:
- suženje vidnih polja;
- pomak linija koje odgovaraju područjima mrežnice s istom osjetljivošću na svjetlost;
- proširenje “slijepe točke”, područja mrežnice neosjetljivog na svjetlosne zrake (izlazna točka optičkog živca);
- skotomi - područja vidnog polja gdje je oslabljena ili potpuno odsutna.
Smanjenje vidne oštrine kod retinopatije u prvom i drugom stadiju obično je beznačajno. U zadnjim stadijima je izraženiji zbog edema mrežnice i njenog odvajanja. Opasnost od očnih bolesti kao komplikacija hipertenzije leži u činjenici da kada bolesniku postanu uočljivi negativni procesi, tada je kirurška korekcija vida često neučinkovita.
Prevencija
Prevencija i glavni smjerovi liječenja oka kod hipertenzije povezani su s liječenjem osnovne bolesti. Korekcija tlakačak i u uznapredovalim stadijima, može poboljšati vidnu oštrinu (najčešće s rezidualnim gubitkom vida).
Postoje 2 vrste prevencije:
- Primarno. Namijenjen je zdravim osobama koje su u riziku za nastanak hipertenzije (nasljedna predispozicija, sjedilački način života, česta tjelesna i emocionalna preopterećenja, pijenje i pušenje, bolesti bubrega, pretilost, žene u postmenopauzi). Ako je prisutan barem jedan od čimbenika rizika, čak i ako tlak ne prelazi normalne vrijednosti, preporuča se započeti s dolje navedenim preventivnim mjerama.
- Sekundarni - održavanje optimalne razine krvnog tlaka lijekovima koje propisuje liječnik i promjena načina života prema preporuci primarne prevencije. Sekundarna prevencija se provodi kod onih osoba kojima je već dijagnosticirana hipertenzija.
Preventivni paket mjera uključuje sljedeće preporuke:
- smanjite unos soli (ne više od 1 čajne žličice dnevno), alkohola (ne više od 20 g i 30 g za žene i muškarce);
- kontrola tjelesne težine i, ako je potrebno, njezino prilagođavanje (omjer visine u cm i težine u kg trebao bi biti u rasponu od 18-25);
- vježbanje umjerene izdržljivosti (hodanje, plivanje, trčanje, vožnja bicikla), povećavajući njihov intenzitet na 3-5 treninga tjedno;
- jesti prirodnu hranu bez konzervansa, povećavajući količinu voća i povrća u prehraniprehrana, smanjenje masnoća životinjskog podrijetla, škrobna hrana i slatkiši (budući da doprinose pretilosti);
- povećavanje otpornosti na stres kroz psihološki trening, sport, hobije, komunikaciju s kućnim ljubimcima;
- odricanje od loših navika.
Budući da su negativne promjene na očnom dnu tijekom hipertenzije u početnim fazama asimptomatske, potrebno je redovito obavljati preglede kod oftalmologa (1-2 puta godišnje).
