Plućna embolija je težak oblik oštećenja plućne cirkulacije. Razvija se kao rezultat embolizacije grana plućne arterije s plinskim mjehurićem ili koštanom srži, amnionskom tekućinom, trombom. A plućna embolija (PE) je najčešća vrsta opstrukcije (više od 60%) arterija plućne cirkulacije, iako u pozadini drugih kardiovaskularnih bolesti ima nisku učestalost (oko 1 slučaj na 1000 ljudi). Ali visoka smrtnost prije prvog liječničkog kontakta i teškoća u dijagnostici i liječenju čine ovu bolest izuzetno opasnom za pacijenta.
Što je TELA
Tromboebolizam je začepljenje lumena krvne žile krvnim ugruškom, trombom. A u slučaju plućne embolije, klinika, o čijoj će dijagnozi i liječenju biti riječi u publikaciji, ta blokada nastaje u arterijama plućne cirkulacije. Trombus ulazi u plućnu arteriju kroz vene iz sistemske cirkulacije. U 95-98% masivne PE nastaje veliki tromb u venama nogu ili male zdjelice, a samo u 2-3% - u venama gornje polovice tijela i u bazenu jugularnih vena. U slučaju rekurentne PE, u šupljinama srca stvara se mnogo malih krvnih ugrušaka. Ovo je najčešće kod fibrilacije atrija ili tromboendokarditisa desnog srca.
Plućna embolija je klinički sindrom, skup simptoma koji proizlaze iz ulaska krvnog ugruška u arterije plućne cirkulacije. Ovo je izuzetno opasna po život bolest koja se razvija i nastavlja naglo. Razlikovati masivnu, submasivnu i rekurentnu PE, kao i infarkt-pneumoniju - posljedica aktivne PE. U prvom slučaju, tromb je toliko velik da blokira plućnu arteriju bilo na mjestu njezine bifurkacije ili proksimalno.
Submasivna plućna embolija nastaje kao posljedica opstrukcije lobarne plućne arterije, a rekurentna - kao posljedica učestale embolije malih krvnih ugrušaka koji blokiraju lumen arterija malog promjera. U slučaju masivnog i submasivnog PE, klinička slika (u daljnjem tekstu: klinika) je svijetla i odmah se razvija, a bolest može dovesti do iznenadne smrti. Ponavljajuća PE je karakterizirana postupnim povećanjem kratkoće daha tijekom nekoliko dana i razvojem kašlja, ponekad iskašljavanjem male količine krvi.
Obrasci razvoja PE
Za razvoj PE dovoljno je imati izvor tromboze u bilo kojem dijelu venskog korita sistemske cirkulacije ili u desnim dijelovima srca. Ponekad trombi tijekom paradoksalnog kretanja kroz otvoreni ovalni prozor interatrijalnog septuma mogu ući i iz lijevog atrija. Tada je čak i kod lijevostranog endokarditisa moguć razvoj PE, iako su takve situacije iznimno rijetke i smatraju se kazuističkim. A kako bismo pružili nedvosmislene informacije koje neće uzrokovati odstupanja i neće dovesti pacijenta u zabludu, ova publikacija neće doticati temu paradoksalnog kretanja krvnih ugrušaka iz lijevog srca.
Čim se pokretni tromb formira u venama sistemske cirkulacije ili u desnom srcu, postoji velika vjerojatnost njegovog zanošenja u plućnu arteriju. Najčešći izvor krvnih ugrušaka su proširene vene donjih ekstremiteta i male zdjelice. U predjelu venskih zalistaka, zbog stagnacije krvi, postupno nastaje parijetalni tromb koji se u početku pričvršćuje za subendotelnu sluznicu vene. Kako raste, dio ugruška se odvaja i putuje na desnu stranu srca i pluća, gdje uzrokuje tromboemboliju plućne arterije ili njenih grana.
Mehanizam za razvoj TELA
Kroz desni atrij i desnu klijetku, trombus ulazi u deblo plućne arterije. Ovdje nadražuje receptore, izazivajući plućno-srčane reflekse: povećanje broja otkucaja srca, povećanje minutnog volumena cirkulacije krvi. To jest, na signal o iritaciji receptoraplućne arterije, tijelo reagira povećanjem srčane aktivnosti, što je neophodno za potiskivanje tromba u uže dijelove arterijskog korita i minimiziranje posljedica katastrofe. Ovaj kompleks poremećaja već se naziva plućna embolija, čiji simptomi i težina linearno ovise o veličini tromba.
U određenom području plućnog bazena, unatoč pokušajima kardiovaskularnog sustava da dalje potisne ugrušak, potonji će sigurno zaglaviti. Kao rezultat, trenutačno se razvija sustavni arteriolospazam, blokira se protok krvi u zahvaćenom području pluća. Kod masivnog PE, nemoguće je gurnuti veliki tromb u arteriju malog kalibra, te se stoga razvija totalna opstrukcija.
Kao rezultat toga, blokira se dotok krvi u glavne dijelove plućne cirkulacije, pa stoga oksigenirana krv ne teče u lijeve dijelove srca - dolazi do kolapsa sistemske cirkulacije. Bolesnik trenutno gubi svijest zbog cerebralne hipoksije i šoka, izaziva se aritmička aktivnost srca, razvija se ventrikularna ekstrasistola ili počinje ventrikularna fibrilacija.
Znakovi masivne i submasivne embolije
Primjer iznad pokazuje tešku plućnu emboliju koja se rijetko liječi. Takve se kliničke situacije u pravilu javljaju u postoperativnih ili dugotrajno imobiliziranih bolesnika nakon prvog ustajanja. Izvana to izgleda ovako: pacijent ustaje na noge, zbog čegaubrzava se venski odljev iz vena donjih ekstremiteta i provocira se odvajanje tromba. Putuje do donje šuplje vene i uzrokuje plućnu emboliju.
Bolesnik plače od boli i šoka, gubi svijest i pada, razvija se ventrikularna fibrilacija, prestaje disanje, nastupa klinička smrt. U pravilu je kod PE vrlo teško zaustaviti ventrikularnu fibrilaciju, jer je povezana s hipoksijom miokarda. Njegovo eliminiranje masivnom embolijom gotovo je nemoguće, zbog čega je nemoguće pomoći bolesniku kod totalne opstrukcije i razvoja aritmije čak i uz neposrednu dijagnozu i započinjanje terapije. Osim toga, stopa razvoja aritmija je toliko visoka da se klinička smrt razvija čak i prije nego što ljudi u istoj prostoriji s pacijentom uspiju pozvati pomoć.
Ukupni PE
U slučaju subtotalne PE, stopa razvoja simptoma je mnogo manja, ali to ne smanjuje opasnost po život. Ovdje je grana lobarne plućne arterije začepljena, pa je u početku volumen lezije mnogo manji. Bolesnik ne gubi naglo svijest, a aritmija se ne razvija naglo. Međutim, zbog razvoja refleksnih reakcija arteriolospazma i pojave simptoma šoka, stanje bolesnika se naglo pogoršava, razvija se jaka kratkoća daha, povećava se težina akutnog zatajenja srca i dišnog sustava.
Ako se plućna embolija ne liječi i tromboliza nije moguća, vjerojatnost smrti je oko95-100%. Rodbina bolesnika treba shvatiti da je takvom bolesniku potrebna hitna trombolitička terapija, te je stoga nemoguće odgađati kontaktiranje Hitne pomoći. Za usporedbu, s tromboembolijom grana plućne arterije, gdje su opturirane žile malog kalibra, pacijent može preživjeti bez liječničke skrbi.
Preživjeti, jer ne govorimo o brzom oporavku, već o preživljavanju s trenutnim poremećajima u kardiovaskularnom i dišnom sustavu. Ozbiljnost njegovog stanja postupno će se povećavati kako se pogoršavaju otežano disanje, hemoptiza i razvoj infarktne upale pluća. Ako se ovi simptomi pojave, trebate odmah kontaktirati hitnu bolnicu ili hitnu pomoć.
Uzroci PE
Bilo koja pojava koja izaziva razvoj tromboze vena donjih ekstremiteta ili male zdjelice, kao i stvaranje malih krvnih ugrušaka u desnom atriju ili na desnom atrioventrikularnom zalistku, može uzrokovati plućnu emboliju. Uzroci PE su sljedeći:
- varikozna bolest nogu s flebotrombozom, akutni tromboflebitis bez uzimanja antikoagulansa;
- paroksizmalna ili trajna fibrilacija atrija bez antikoagulantne terapije;
- infektivni endokarditis desnog srca;
- produžena imobilizacija pacijenta;
- traumatska kirurgija;
- dugotrajni oralni kontraceptivi;
- rak bubrega, metastaze u donjoj šupljoj veni i bubrežnoj veni, onkohematološke bolesti;
- hiperkoagulacija,trombofilija, DIC;
- nedavni prijelomi zdjelice ili cjevastih kostiju tijela;
- trudnoća i porođaj;
- pretilost, metabolički sindrom, dijabetes melitus;
- pušenje, visok krvni tlak, sjedilački život.
Ovi razlozi mogu dovesti do plućne embolije. Dijagnoza i liječenje ovih bolesti, kao i uzimanje antikoagulansa, mogu eliminirati ili značajno smanjiti rizik od PE. Na primjer, standardi za liječenje prijeloma tijekom rehabilitacije nakon njihove fuzije, kao i nakon kirurških operacija i porođaja, uključuju antikoagulanse.
Ovi lijekovi su također indicirani za fibrilaciju atrija i infektivni endokarditis s vegetacijom na srčanim zaliscima. Takva stanja često uzrokuju tromboemboliju malih grana plućne arterije, a ne masivni i submasivni PE. Međutim, to su još uvijek ozbiljne bolesti koje zahtijevaju liječničku pomoć. Najučinkovitiji lijekovi za prevenciju su novi oralni antikoagulansi (NOAC). Ne zahtijevaju kontrolu INR-a. Također imaju trajni antikoagulantni učinak koji je neovisan o prehrani, kao što je slučaj s varfarinom.
Prehospitalna dijagnoza
Bez obzira na kvalifikacije medicinskog osoblja u masivnoj plućnoj emboliji, klinika, dijagnoza i liječenje mogu stati u prvih 30 minuta, osobito u slučaju brzog razvoja aritmije i kliničke smrti. Tada pacijent brzo umire,iako sama dijagnoza nije upitna. Često se PE otkriva u fazi SMP, a glavni dijagnostički simptomi su:
- pritužbe na iznenadne jake pritiskajuće i ubodne bolove u prsima, nakon čega bolesnik plače i ponekad pada u nesvijest;
- dramatično se pojavio nedostatak daha, jak osjećaj nedostatka zraka i stezanje u prsima;
- povećan broj otkucaja srca uz razvoj boli u srcu, neritmična kontrakcija srca;
- iznenadna pojava najprije suhog kašlja u pozadini punog zdravlja, a zatim s krvavim ispljuvakom;
- naglo razvijena cijanoza (plavkasto-plavkasta boja) usana, siv (zemljast) ten, oticanje vena na vratu;
- smanjenje krvnog tlaka s masivnim ili naglim porastom krvnog tlaka uz submasivnu i ponavljajuću PE, nesvjesticu ili gubitak svijesti.
Glavni cilj dijagnoze s takvim simptomima je isključiti infarkt miokarda. Ako EKG ne pokazuje znakove transmuralnog infarkta, tada s velikim stupnjem vjerojatnosti trenutno stanje treba protumačiti kao PE i pružiti odgovarajuću hitnu pomoć. Kod PE, EKG može pokazati: inverziju T vala i pojavu Q vala u odvodu III, pojavu S vala u odvodu I. Jedan od dijagnostičkih kriterija je ekspanzija P vala i rast njegovog napona u početnom segmentu. Također, EKG promjene su "nestabilne", odnosno mogu se mijenjati u kratkom vremenskom razdoblju, što posredno potvrđuje PE i smanjuje broj uvjerljivih kriterija u korist infarkta miokarda.
S rekurentnom plućnom embolijom, simptomi, liječenje i dijagnoza su nešto drugačiji, što je povezano s mnogo manjom lezijom. Na primjer, ako je kod masivnog PE, veličina tromba približno 8-10 mm u širinu i od 5-6 do 20 cm u duljinu, onda s rekurentnom PE, mnogo malih ugrušaka veličine 1-3 mm ulazi u pluća. Zbog toga su simptomi znatno siromašniji i uključuju blagu do umjerenu otežano disanje, kašalj, ponekad s malom količinom krvi, hipertenziju. Ovi simptomi se s vremenom nagomilavaju, oponašajući upalu pluća ili progresivnu anginu, osobito ako nisu popraćeni hemoptizom.
Prehospitalno liječenje
Liječenje uključuje terapiju kisikom sa 100% kisikom, po mogućnosti mehaničku ventilaciju, narkotičko ublažavanje boli (morfij ili fentanil, neuroleptanalgezija je dopuštena), antikoagulansnu terapiju nefrakcioniranim heparinom 5000-10000 IU, trombolizu s "25Utokina00" preliminarno uvođenje "Prednisolone 90 mg".
Pored ovog liječenja plućne embolije potrebna je infuzijska terapija i kompenzacija za postojeće poremećaje: defibrilacija za odgovarajuću aritmiju i kardiotonični lijekovi za hipotenziju. Indicirani tretman je vrlo učinkovit, ali neće pomoći u potpunom otapanju ugruška - potrebna je hospitalizacija u jedinici intenzivne njege.
Važno je razumjeti da cijena prijebolničke pogreške možda nije kritična za pacijentovu prognozu. Na primjer, ako se promjene pojave na EKG-u,karakterističan za srčani udar u pozadini razvoja PE, također je indicirano narkotičko ublažavanje boli i antikoagulantna terapija sličnim lijekovima. Samo imenovanje nitrata može uzrokovati štetu, što će ubrzati pad krvnog tlaka.
Pacijent i osoblje hitne medicinske pomoći također moraju imati na umu da u slučaju infarkta miokarda s niskim krvnim tlakom (manji od 100\50 mmHg) ili sumnjom na PE ne smiju uzimati nitrate. Dakle, skrb za bolesnika s PE gotovo je ista kao kod infarkta miokarda s zatajenjem lijeve klijetke u pozadini hipotenzije. To znači da će zaposlenik EMS-a imati dodatno vrijeme za dijagnozu u pozadini učinkovitog liječenja PE.
Dijagnoza PE u bolničkoj fazi
Dijagnoza i liječenje plućne embolije u bolničkom stadiju učinkovitije je nego u prehospitalnom. Djelomično je to čisto statistički zaključak, jer zbog masivne tromboembolije često ni ne završe u bolnici zbog visoke predbolničke smrtnosti. A u slučaju submasivne plućne embolije, upale pluća miokarda i rekurentne plućne embolije, bolest „daje vremena“za kvalitetnu dijagnozu i liječenje. Identificirani simptomi slični su onima koji su se javili tijekom dijagnoze u prehospitalnoj fazi.
Isključivanje srčanog udara na EKG-u i pojava znakova preopterećenja desnih dijelova srca odmah orijentira liječnika u smjeru plućne embolije. Za potvrdu dijagnoze radi se rtg, hitna laboratorijska pretraga: kvantitativna analiza na D-dimere, troponin T, CPK-MB, mioglobin. S PEznačajno povećani D-dimeri s normalnom razinom troponina (marker infarkta miokarda).
Zlatni standard za dijagnosticiranje PE je rijetko dostupna metoda angiopulmonografije ili skeniranja perfuzije. Može pouzdano potvrditi ili opovrgnuti dijagnozu tromboembolije, međutim, takva studija nije moguća u većini bolnica, ili zbog težine stanja pacijent umire prije nego što se provede. Pomoć u dijagnozi također pruža ehokardiografija, ultrazvuk vena donjih ekstremiteta, doplerografija. Kateterizacija desnog atrija i testiranje pritiska mogu se učiniti intraoperativno za potvrdu plućne hipertenzije.
bolnička terapija
Bolnički tretman PE zahtijeva pažljivo praćenje stanja pacijenta u jedinici intenzivne njege. Nakon potvrde dijagnoze potrebno je započeti trombolitičku terapiju proaktivatorima tkivnog plazminogena – Tenecteplase ili Alteplase. Riječ je o novim trombolitičkim lijekovima čija je glavna prednost odsutnost drobljenja ugruška. Oni ga liziraju u slojevima, za razliku od streptokinaze.
Trombolitička terapija (TLT) osmišljena je za otapanje ugruška ako je moguće. Međutim, ako je TLT nemoguće izvesti, može se izvesti kirurška tromboekstrakcija - najteža operacija za bolesnika u uvjetima autonomne cirkulacije, kojoj treba pribjeći samo u slučajevima kada će pacijent sigurno umrijeti bez intervencije.
Važno je napomenuti da nema takvihKoncept "pomoćnog tretmana za jačanje" popularan među stanovništvom ZND-a jednostavno ne može postojati u ovoj situaciji. Ovdje je važno ne ometati osoblje i slijediti liječničke preporuke. Plućna embolija je bolest koja je donedavno u slučaju submasivne ili masivne embolije uvijek bila smrtonosna i neizlječiva.
Sve aktivnosti u tijeku liječenja sada su usmjerene na učinkovitu trombolizu i intenzivnu terapiju: adekvatna terapija kisikom, kardiotonična podrška, infuzijska terapija, parenteralna prehrana. Inače, PE je bolest u kojoj je svaki termin doslovno “ispisan krvlju” zbog ukupne smrtnosti koja se dogodila ranije. Stoga se trebaju isključiti svi eksperimenti bolesnika i njegove rodbine, kao i nemotivirani transferi iz odjela i zdravstvenih ustanova, na inzistiranje.
