Strübingova bolest - Marchiafava, odnosno Marchiafava bolest - Micheli - rijetka je hematološka bolest, opasna po život i karakterizirana venskom i arterijskom trombozom, intravaskularnom hemolizom, sistemskim lezijama unutarnjih organa. Klinički simptomi bolesti su prilično raznoliki. Među najtipičnijim znakovima su paroksizmalni lumbalni, abdominalni bolovi, opća slabost, tamna mokraća. Glavna dijagnostička metoda za određivanje paroksizmalne noćne hemoglobinurije je protočna citometrija (niska ekspresija proteina povezanih s GPI na krvnim stanicama). Kao glavna patogenetska terapija koriste se monoklonska antitijela. Također se koriste folati, dodaci željeza, transfuzije krvi.
Opće karakteristike bolesti
Paroksizmalna noćhemoglobinurija je teška kronična patologija krvi, koja se temelji na hemolizi unutar žila. Bolest karakterizira visoka stopa smrtnosti. Kod ove bolesti dolazi do promjene u strukturama eritrocita, trombocita i neutrofila. Marchiafava-Michelijevu bolest prvi je detaljno opisao 1928. talijanski patolog E. Marchiafava, kao i njegov učenik Micheli. Prevalencija patologije u svijetu (na 100.000 ljudi) je 15,9 slučajeva. Prosječna dob manifestacije patološkog procesa u većini slučajeva je 30 godina. Žene nešto češće obolijevaju od ove bolesti. Patologija se često kombinira s aplastičnom anemijom i mijelodisplastičnim sindromom.
Uzroci nastanka
Temeljni uzrok paroksizmalne noćne hemoglobinurije (u patološkom kodu ICD-10 D59.5) su somatske mutacije u matičnim stanicama smještenim u koštanoj srži, koje dovode do hemolize, disregulacije sustava komplementa, arterijskog i venskog tromboza, zatajenje koštane srži. Mutacija je u pravilu lokalizirana u X-vezanom genu fosfatidilinozitolglikana klase A (PIG-A). Ova bolest, unatoč prirodi svog nastanka, nije naslijeđena, već stečena u procesu života.
U prisutnosti abnormalnog staničnog klona u perifernoj krvi, mnogi fiziološki čimbenici mogu aktivirati sustav komplementa, izazivajući pogoršanje ili početnu kliničku manifestaciju Marchiafava-Michelijeve bolesti. Takvi čimbenici su operativniintervencije, razne zarazne bolesti, pa čak i intenzivne tjelesne aktivnosti i stresne situacije. Glavni uzrok egzacerbacije paroksizmalne noćne hemoglobinurije kod žena je trudnoća. Sada razmotrite patogenezu patologije.
Patogenija paroksizmalne noćne hemoglobinurije
Sustav komplementa je najvažnija struktura ljudskog imunološkog sustava. Tijekom njegove aktivacije u tijelu se stvaraju posebni proteini (komponente komplementa) koji uništavaju strane mikroorganizme (viruse, bakterije, gljivice). Kako bi spriječili da takvi proteini napadaju vlastite krvne stanice, na njihovim se membranama formiraju posebni zaštitni elementi – inhibitori komplementa. S razvojem paroksizmalne hemoglobinurije, uslijed mutacije, razvija se nedostatak glikozilfosfatidilinozitolnog sidra, što pridonosi promjeni strukture krvnih stanica: smanjenju ekspresije proteina na površini stanice. Uočava se prekomjerna aktivacija nekih elemenata sustava komplementa. C5b tvori kompleks napada na membranu, koji uzrokuje hemolizu eritrocita unutar žila. U tom se slučaju velika količina hemoglobina oslobađa u vaskularnu cirkulaciju, zatim prodire u mokraću, što joj daje tamnu, au nekim slučajevima čak i crnu boju.
Osim toga, neutrofili (granulocitni leukociti) su uništeni. C5a potiče aktivaciju i agregaciju trombocita, što rezultira arterijskom i venskom trombozom u cijelom tijelu. Napatoanatomski pregled često otkriva hemosiderozu bubrega, distrofiju i nekrozu bubrežnih tubula, naslage klorovodičnog hematina. Znakovi aplazije pojavljuju se u strukturama koštane srži - smanjenje broja hematopoetskih klica.
Klasifikacija
Glavni kriteriji koji su u osnovi klasifikacije Marchiafava-Michelijeve bolesti su otkrivanje patoloških klonova u krvi, odsutnost ili prisutnost hemolize, kao i popratni patološki procesi praćeni zatajenjem koštane srži - mijelodisplastični sindrom, aplastični anemija, mijelofibroza. U medicini postoje tri vrste ove bolesti:
- Klasični oblik. Postoje laboratorijski i klinički znakovi hemolize bez zatajenja koštane srži.
- Subklinički oblik. Dijagnosticira se u bolesnika čija krv sadrži stanice s PNH fenotipom, ali bez znakova hemolize.
- Marchiafava-Micheli sindrom s krvnim patologijama. Takva dijagnoza se postavlja u slučajevima kada ljudi imaju simptome hemolize, u krvi se otkrije klon stanica s PNH fenotipom.
Simptomatika
U većini slučajeva, patologija se razvija postupno. Glavni simptomi Marchiafava-Michelijeve bolesti izravno su povezani s hemolizom. Prvo, pacijent ima izraženu opću slabost, vrtoglavicu, slabost. Koža, bjeloočnica i sluznica usne šupljine ponekad dobivaju žutu boju. Mnogi pacijenti imaju poteškoća s disanjem i gutanjem. Otprilike četvrtinapacijenti primjećuju da mokraća postaje pretjerano tamna ili čak crna (najčešće ujutro ili navečer). Muškarci mogu imati erektilnu disfunkciju.
tromboza
Uzrok boli kod paroksizmalne noćne hemoglobinurije je tromboza. Trombi se mogu formirati bilo gdje, ali njihova najčešća lokalizacija je lumbalna regija i trbušna šupljina. S trombozom mezenteričnih žila uočavaju se napadi boli u trbuhu, uz začepljenje bubrežnih žila - bol u donjem dijelu leđa. Tromboza vena jetre (Budd-Chiarijev sindrom) izaziva bol u desnom hipohondriju, razvoj žutice, povećanje veličine trbuha zbog hepatomegalije i nakupljanje tekućine u peritoneumu. S razvojem zatajenja koštane srži javlja se hemoragični sindrom - krvarenje desni, krvarenje iz nosa, petehijalni osip.
Dijagnoza Marchiafava-Michelijeve bolesti
Pacijente s ovom patologijom promatraju hematolozi. Prilikom pregleda procjenjuju boju kože i sluznice. Također se palpira trbuh, utvrđuju se okolnosti koje su prethodile pojavi simptoma (prehlada, hipotermija, stres).
Program dijagnostičkog pregleda uključuje:
- Biokemijski test krvi koji pokazuje znakove hemolize - povećane razine laktat dehidrogenaze i neizravnog bilirubina, niske koncentracije haptoglobina, feritina iserumsko željezo. Često postoji višak referentnih vrijednosti uree, jetrenih transaminaza i kreatinina.
- Opće pretrage krvi i urina, koje pokazuju smanjenje razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina, povećanje koncentracije retikulocita. U nekim slučajevima se nalazi smanjenje broja granulocitnih leukocita i trombocita. Analiza urina pokazuje visoke razine hemosiderina, željeza i slobodnog hemoglobina.
- Test verifikacije, koji je najtočnija metoda za potvrdu prisutnosti patološkog procesa, je protočna citometrija. Uz pomoć monoklonskih antitijela može se otkriti smanjenje ili izostanak ekspresije zaštitnih proteina na membranama eritrocita, granulocita i monocita.
- Instrumentalne studije koje se koriste za sumnju na arterijsku ili vensku trombozu. Ove studije uključuju ehokardiografiju, elektrokardiografiju, CT mozga, trbušne šupljine i prsnog koša, ponekad s kontrastom.
Liječenje
Bolesnici s Marchiafava-Michelijevom bolešću hospitaliziraju se na odjelu hematologije, a s teškom anemijom - na odjelu intenzivne njege i intenzivne njege. Kako bi izbjegli smrtni ishod, liječnici bi trebali započeti ciljano (specifično) liječenje što je prije moguće. Bolesnici s subkliničkim oblikom patologije bez znakova hemolize ne trebaju terapiju - u ovom slučaju indicirano je promatranje od strane hematologa i redovito praćenje laboratorijskih pretraga.pokazatelji. Kliničke smjernice za paroksizmalnu noćnu hemoglobinuriju treba se strogo pridržavati.
Konzervativna terapija
Učinkovite konzervativne metode koje u potpunosti uklanjaju manifestacije bolesti još ne postoje. Poduzimaju se terapijske mjere za održavanje normalnog stanja pacijenta, smanjenje intenziteta hemolize, vjerojatnost komplikacija (zatajenje bubrega, tromboza). Konzervativna terapija paroksizmalne noćne hemoglobinurije (PNH) uključuje sljedeća područja:
- Ciljano liječenje. Glavni lijek, koji je vrlo učinkovit i utječe na glavnu kariku u patogenezi bolesti, je ekulizumab. To je monoklonsko protutijelo koje se može vezati na komponentu C5 komplementa i blokirati njezino cijepanje na C5a i C5b. Kao rezultat toga, potiskuje se stvaranje proupalnih citokina i kompleksa napada na membranu, koji uzrokuju hemolizu, agregaciju trombocita i uništavanje neutrofila.
- Simptomatsko liječenje. Za pojačavanje otpornosti crvenih krvnih stanica propisuje se folna kiselina i vitamin B12, kod manjka željeza - oralni oblici lijekova željeza s vitaminom C. Antikoagulansi se propisuju za liječenje i prevenciju tromboze.
- Imunosupresivno liječenje Marchiafava-Michelijeve bolesti. Kako bi se obnovili i stabilizirali procesi hematopoeze, koriste se citostatici (ciklosporin, ciklofosfamid). U malog broja pacijenata, antitimocitni globulin je učinkovit.
- Drugi načinieliminacija hemolize. Kako bi se zaustavila hemoliza, koriste se i glukokortikosteroidi i androgeni, ali je učinkovitost ovih lijekova vrlo niska. Transfuzija pune krvi može biti primarni tretman.
Kirurško liječenje
Jedini način da se postigne izlječenje od Marchiafava-Michelijeve bolesti je alotransplantacija matičnih stanica, koja se provodi prema rezultatima HLA tipizacije radi odabira prikladnog donora. Takvim se operacijama pribjegava vrlo rijetko, jer su povezane s pojavom velikog broja komplikacija koje su nespojive sa životom (venookluzivna bolest jetre, bolest transplantata protiv domaćina). Operacija se preporučuje onima koji su otporni na konvencionalne terapije.
Komplikacije
Bolest karakterizira veliki broj opasnih komplikacija. Najčešće su tromboze, od kojih oko 60% dovodi do smrti kao posljedica moždanog udara, infarkta miokarda, plućne embolije. Zbog toksičnog učinka hemoglobina na tubule bubrega, oko 65% bolesnika ima kroničnu bubrežnu bolest koja uzrokuje smrt u 8-18% slučajeva. U oko 50% bolesnika tromboza malih krvnih žila u plućima izaziva plućnu hipertenziju. Rjeđe, kao posljedica zatajenja koštane srži, ljudi umiru od infekcija i masivnog krvarenja.
