U Rusiji je koncept "epikrize" bio poznat u 18. stoljeću. Epikriza (od grč. prosudba, odluka) je mišljenje liječnika: o bolesnikovom zdravlju, simptomima bolesti, njezinim uzrocima, dijagnozi, propisanom liječenju i rezultatima. Epikriza je obavezan dokument poslovnog medicinskog tijeka, a o njoj će biti riječi u ovom članku, gdje će se razmotriti njezine vrste, uvjeti, sastavljanje i predložak.
Vrste epikrize
Mišljenje o rezultatima liječenja donosi se kada se pacijent oporavi ili je otpušten kući na daljnje liječenje, ova epikriza se naziva otpust. Daje preporuke za daljnje liječenje bolesnika. Za umrlog bolesnika sastavlja se obdukcijska epikriza u kojoj se utvrđuje uzrok smrti. U određenim vremenskim razmacima tijekom bolesti, obično jednom u 10-14 dana, sastavlja se dodatna epikriza, koja se naziva etapna epikriza.
Povijest bolesti uzima se svaki dan. Trećeg dana bolesti, ili akobolesnik je u bolnici više od deset dana ili ga je potrebno premjestiti kod drugog liječnika, popunjava se etapna epikriza u kojoj se opisuje stanje bolesnika, imenovanje dijagnostičkih terapijskih mjera. Opis može varirati ovisno o razdoblju promatranja koji se popunjava, težini bolesti pacijenta, je li dijagnoza postavljena ili ne.
Uvjeti
- Ako dijagnoza nije postavljena, tada se u epikrizi raspravlja o pretpostavljenoj dijagnozi, dijagnostičkim mjerama za njezino potvrđivanje.
- Ako je dijagnoza već utvrđena, tada se opisuje stadij bolesti, njena prognoza. Opisane su pritužbe bolesnika, laboratorijske i instrumentalne studije.
- U budućnosti, epikriza prekretnica opisuje učinkovitost liječenja, doze glavnih lijekova, promjene u terapiji. Određuje se daljnja taktika liječenja pacijenta.
- U teškoj bolesti ovaj se dokument po potrebi izdaje češće.
Osnovni
Zapravo, epikriza sažima prošli stadij bolesti i sugerira daljnje radnje. Epikriza je prilika za razmjenu informacija o pacijentu među medicinskim ustanovama. Posebno se strogo prati prijenos podataka bolesnika s tuberkulozom, onkologijom, mentalnim bolestima, spolno prenosivim bolestima, kardiovaskularnim bolestima.
Primjer
Evo kako ispuniti scensku epikrizu - primjer pisanja.
20.03.11. Bolesnici KDA, 6 godina, dijagnosticirana je ciroza jetre u mjestu stanovanja. Poslan je nagastroenterološki odjel ODKB-a, Moskva, gdje dijagnoza nije potvrđena, otkrivena je transformacija portalne vene, splenomegalija. Prebačen je u Ministarstvo poljoprivrede broj 2 ODKB-a na daljnji pregled i liječenje. U odjel ušao 05.03.11. Umjereno stanje. Aktivan, jetra nije palpabilna, slezena +6 cm. urin je normalan, an. krv - Hb - 112, jezero. - 3, 4, er. - 4, 2, tr. - 70, formula je normalna. B\x krv - svi pokazatelji su normalni. Ultrazvučni pregled: jetra bez izraženih strukturnih promjena, stijenke portnog bazena su guste, 108x60 mm, proliferacija vezivnog tkiva, gušterača: 16x15x18 mm, slezena je povećana, 124x46 mm. Transformacija portalne vene. FGDS: određuju se 4 vene u s/3 i n/3 jednjaka: 3, 3, 5, 6 mm, plavkaste boje, napete, s više čvorova, s prijelazom na forniks želuca. Zaključak: VRVP 4 stupnja. Gastroduodenitis. CT angiografija: gornja mezenterična vena 8 mm, proširenje intrahepatičnih žučnih vodova do 5 i 10 mm. Dijagnoza potvrđena.
16.03.11 Izvedena je operacija “Revizija lijeve grane portalne vene”. Formiranje spleno-renalne anastomoze s jedne strane na drugu. Ligacija lijeve gonadne vene. P/o period je bio kompliciran desnom stranom upalom pluća donjeg režnja. Provedena antibakterijska, infuzijska terapija. P / o kontrola (3. p / o dan): An. urin - norma, krv: Hb - 118, jezero. - 7, 6, er. - 4, 4, tr. - 160, formula je normalna. B\x krvi: proteini - 62 g / l (norma od 60), albumin 35 (norma od 35 g / l), bilirubin 18, 9 (norma do 14 μmol / l), ALT - 63 (norma do 45 IU / l). l), ostali pokazatelji su normalni.
Planirano je uklanjanje šavova 9-10. dan nakon operacije,napraviti FGDS. Uz pozitivnu dinamiku, pripremite se za otpust.
Epikriza (gornji primjer) dispanzerskog bolesnika
Ovo je bio primjer prekretnice epikrize pacijenta u bolnici. No, tu je i prekretnica epikriza dispanzerskog bolesnika. Ova epikriza je potrebna za praćenje učinkovitosti liječničkog pregleda. Klinički pregled je potreban za poboljšanje zdravlja stanovništva, povećanje njegove učinkovitosti. Liječničkim pregledima podliježu i zdrave osobe: trudnice, djeca, studenti, zaposlenici u poduzećima sa štetnim radnim uvjetima, osobe u bliskom kontaktu sa stanovništvom (prehrambeni radnici, zdravstveni radnici i dr.), te oboljeli od bilo kojih bolesti.
Fazije kliničkog pregleda
- Profilaktički pregled uključuje 3 faze.
- Obavljati obavezne preventivne preglede u poduzećima ili ambulantne preglede (djeca, studenti) kako bi se procijenilo zdravstveno stanje, kako bi se što prije identificirali patološki procesi.
- Stalno pratiti ljude koji se odvode u ambulantu. Trajanje promatranja ovisi o prirodi bolesti i kreće se od mjesec dana do kraja života bolesnika.
- Analiza rada dispanzera. Na kraju svake godine liječnički liječnik popunjava epikrizu prekretnice za ambulantnog bolesnika. Sastavlja se u dva primjerka: jedan u ambulantnoj kartici bolesnika, a drugi na posebnom obrascu koji se daje Zavodu za statistiku za centraliziranu obradu podataka o liječničkim pregledima, gdje se daje njegova ocjena.izvedba.
Predložak
Ovako bi trebala biti epikriza prekretnice: predložak koji mora sadržavati stavke kao što su:
- Prezime, ime, patronim, datum rođenja, koliko punih godina, mjesto stanovanja.
- Detaljna potvrđena dijagnoza.
- Pritužbe pacijenta.
- Povijest slučaja.
- Početno stanje pacijenta.
- Laboratorij i druge studije.
- Konzultacije stručnjaka.
- Kakav je tretman proveden. Je li bolest spriječena? Ako su izvršene bilo kakve operacije, tada se opisuje tijek operacije, što je anestezirano, tijek razvoja bolesti. Kako se promijenilo zdravstveno stanje bolesnika, smanjio se ili povećao broj egzacerbacija, kako se promijenio broj dana invaliditeta.
- Procjena dobrobiti (poboljšanje, pogoršanje, bez promjena).
Epikriza se daje na potpis voditelju ambulante.
Zaključak
Svu djecu je potrebno pregledati kod liječnika svake godine, a u dobi od 1 godine, 3, 6, 7, 10, 14, 15, 16 i 17 godina provodi se dubinski liječnički pregled. U dobi od 18 godina sastavlja se epikriza prekretnica kada se odrasla osoba prebaci iz dječje klinike u kliniku za odrasle.
Dakle, epikriza prekretnica sastavlja se za svaku osobu, počevši od njenog rođenja i obavezan je dokument za svaku osobu, u medicini je ekvivalentputovnica. Koristi se za proučavanje povijesti bolesti s kojima pacijent traži liječničku pomoć.
Vrijedi reći da narod epikrizu naziva "karta", s tim imenom su se svi susreli.
