Hipotireoza je opasna bolest. Jedna od njegovih čestih komplikacija je hipotireoidna koma. Najčešće se javlja u starijih bolesnika, posebice žena. Koma se razvija u skupini bolesnika koji zbog hipotireoze nisu primili potrebnu terapiju, ili je ona provedena na vrijeme.
Uzroci hipotireoze
U velike većine bolesnika (do 95%) hipotireoza je uzrokovana patološkim procesima koji se odvijaju u štitnjači. Smanjuje se razina proizvodnje hormona, razvija se primarna hipotireoza.
Narušavanjem stimulativnog i regulacijskog djelovanja tireotropina hipofize, kao i tireoliberina (ili hipotalamskog oslobađajućeg faktora), nastaje sekundarna hipotireoza. Učestalost njegove pojave uvelike je inferiorna u odnosu na primarnu. U oba slučaja, uz nedovoljno liječenje, može se razviti hipotireoidna koma.
Što se tiče periferne hipotireoze, pitanje još nije riješeno u mnogim aspektima. Nastaje li zbog metaboličkih poremećaja uperiferiji hormona štitnjače ili zbog smanjenja osjetljivosti u organima i tkivima nuklearnih receptora na hormone štitnjače?
Ostaje kontroverzno pitanje dolazi li do degradacije razine hormona štitnjače usljed starenja u poremećajima perifernog metabolizma. I uočavaju li se nepovratne pojave u štitnjači tijekom starenja?
Hipotireoidna koma. Razlozi
Patogeneza hipotireoidne kome u većini slučajeva ukazuje da je provedeno neadekvatno ili nepravovremeno liječenje hipotireoze. Često objašnjenje može biti zakašnjela dijagnoza. Nedostatak hormona štitnjače može se pogoršati ukidanjem levotiroksina ili tjelesnom potrebom za povećanjem doze nadomjesnih hormona. Nekoliko čimbenika može doprinijeti hipotireoidnoj komi:
- Hiperhlađenje.
- Komorbiditeti (srčani udar, upala pluća, moždani udar, virusne, urogenitalne infekcije).
- Masivan gubitak krvi, trauma, radioterapija, operacija.
- rentgenski pregledi.
- Uzimanje lijekova koji deprimiraju središnji živčani sustav.
- Visoke doze alkohola.
- Hipoglikemija.
- Hipoksija.
Ako razina hormona štitnjače naglo padne, smanjuje se aktivnost metaboličkih procesa u mozgu. Kao rezultat toga, hipoksija se povećava, sve vrste metabolizma i mnoge funkcije su značajno poremećene.većina organa.
Simptomi hipotireoidne kome
Fenomen kome se javlja polako, povećava se, napreduje postupno. U početku se pojavljuju umor, apatija, letargija, nakon čega dolazi do hladnoće ekstremiteta, suhoće, oticanja stopala, bljedilo kože - ove znakove karakterizira hipotireoidna koma. Status localis ukazuje na sporo disanje, probleme s mokrenjem, manifestacije zatajenja srca. Arterijski tlak se smanjuje, konstatuje se odsutnost tetivnih refleksa. Prilikom pregleda pacijenta, liječnik uočava sljedeće simptome hipotireoidne kome:
- Metabolizam se pogoršava, tjelesna težina se povećava, cirkulacija krvi usporava, indikatori temperature padaju na 35 stupnjeva.
- Postoje poremećaji u kardiovaskularnom sustavu. Brzina otkucaja srca se usporava, javlja se navojni puls, pad krvnog tlaka, vodenjak u srcu.
- Respiratorna disfunkcija. Smanjuje se broj udisaja, pada razina kisika u krvi, moguća su zaustavljanja disanja tijekom spavanja.
-
Poremećaji u funkcijama živčanog sustava. Inhibicija tetivnih refleksa, progresivni stupor.
- Kožni simptomi. Blijedilo, suhoća, voštani tonovi kože, zglobna hiperkeratoza. Krhki nokti. Gubitak kose.
- Razina natrija u krvi pada. Jako oticanje lica i udova.
- Anemija i svi njezini simptomi.
- Hipoglikemija.
- Poremećajidigestija. Opstrukcija crijeva. Povećanje jetre.
Klinika
Klinika hipotireoidne kome je sljedeća: pojavljuje se slabost, pospanost, temperatura pada na 35 stupnjeva. Govor se usporava, riječi su nejasne, vid i sluh se smanjuju. Arterijski tlak je snižen, puls - do 30 otkucaja u minuti. Disanje je plitko i rijetko. Iz gastrointestinalnog trakta - nadutost, zatvor, bol, povraćanje. Uočava se razvoj oligurije. Koža je blijedožuta, suha. Oticanje lica, udova. Zbunjenost svijesti, letargija. Tetivni refleksi su odsutni. Pojavljuje se hipotireoidna koma.
Krv. Hipoksija, hiperkapnija, hiponatremija, hipoglikemija, acidoza, hematokrit, TSH, T3 i T4 su sniženi, kolesterol je povećan.
Komplikacije: pneumonija, akutno zatajenje lijeve klijetke, encefalopatija, akutno zatajenje bubrega, srčane aritmije, moždani udar, demencija, crijevna opstrukcija.
Algoritam za hitne slučajeve
Ako osoba ima hipotireoidnu komu, algoritam hitne pomoći je sljedeći:
1. Prehospital:
- Pozovite liječnika. Pružite prvu pomoć.
- Zamotajte svoje tijelo u deke kako biste smanjili prijenos topline.
- Da biste uklonili hipoksiju, dajte vlažni kisik kroz nazalne katetere.
- Dobijte pristup venama, postavite kateter u venu.
Ako se uspostavi hipotireoidna koma, taktika medicinske sestre treba biti jasna, zajednički rad s liječnikom treba biti brz,dobro koordiniran:
- Da biste dijagnosticirali komplikacije, uzmite krv na sadržaj tiroksina, tirotropina, trijodtironina, glukoze, kortizola, klorida, natrija, KShchR, sastava plina.
- Kateterizacija mjehura se provodi radi kontrole diureze.
- Da bi se spriječila aspiracija povraćanja, sonda se ubacuje u želudac.
- Za dijagnostiku komplikacija - EKG, kontrola brzine disanja, temperature, hemodinamike. "Reopoliglyukin" intravenozno kap po kap 500 ml.
- Detoksikacija - glukoza 40% IV bolus - 20-30 ml; zatim se glukoza 5% (500 ml) ubrizgava intravenozno.
2. Stacionarni:
- Da bi se nadomjestio nedostatak hormona, 250-500 mcg "Thyroxina" se daje intravenozno svakih 6 sati (ili 100 mcg "Trijodothyronine" kroz želučanu sondu), a nakon 12 sati doza se smanjuje na 25 -100 mcg.
- Za ublažavanje adrenalne insuficijencije, hidrokortizon hemisukcinat (50-100 mg) se injicira intravenozno.
- Za prevenciju encefalopatije 1 ml vitamina B1.
- Za ublažavanje bradikardije, supkutano se ubrizgava "Atropin" 0,1% (0,5-1 ml).
- Stimulacija respiratornog centra - "Cordiamin" (2-4 ml).
- Za ublažavanje cerebralne hipoksije - "Mildronat" (250 mg).
- Za prevenciju infekcija - antibiotici.
- Za uklanjanje hipoksije - umjetna ventilacija pluća.
Hipotireoidna koma: hitna pomoć
Prilikom pružanja hitne pomoći, ni u kojem slučaju ne smijete koristiti grijaće jastuke za zagrijavanje pacijenta - to je zbog pogoršanja hemodinamike. "Trijodotironin" se ne primjenjuje odmah intravenozno kako bi se izbjegao rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Velika doza levotiroksina može izazvati akutnu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde.
Hospitalizacija se obavlja u ležećem položaju na jedinici intenzivne njege ili na odjelu endokrinologije.
Ako se uspostavi hipotireoidna koma, hitna pomoć u prvom satu pruža se uvođenjem "trijodotironina". Propisana je terapija kisikom. Pripravci prednizolona, hidrokortizona daju se intravenozno. Također je potrebno uvođenje kardiovaskularnih lijekova.
Nakon pola sata ili sat vremena potrebno je uvesti ATP, vitamine C, B. Ako je tlak iznad 90 mm Hg. čl., uvođenje "Lasixa". Ako je krvni tlak manji od ovog pokazatelja, koriste se Corazol, Mezaton, Cordiamin.
Dalje, svaka 4 sata, ovisno o stanju srca, daje se "trijodotironin" u količini od 25 mcg. Čim se srčane kontrakcije i temperatura stabiliziraju, doza se smanjuje. Potrebno je nastaviti pasivno zagrijavanje bolesnika, terapiju kisikom, koristiti natrijev oksibutirat.
Ako se pojavi konvulzivni sindrom, Seduxen se primjenjuje intravenozno.
Liječenje: 1. faza
Liječenjehipotireoidna koma, u pravilu, uključuje nekoliko faza, ne počinje odmah s hormonskom nadomjesnom terapijom. Liječenje bolesnika provodi se strogo pod nadzorom reanimatora u jedinici intenzivne njege.
U prvoj fazi poduzimaju se opće mjere za stabilizaciju važnih vitalnih funkcija u prvih dan-dva, bez njih daljnja primjena hormonske nadomjesne terapije neće imati željeni učinak, a može čak i ugroziti život pacijenta
Održavanje respiratornih funkcija. Ako pacijent može samostalno disati, a pokazatelji likvora su kompenzirani, tada se opskrba O2 (terapija kisikom) provodi kroz nazalne kanile ili masku za lice. U pravilu, pacijenti imaju kršenja spontanog disanja, ugljični dioksid se nakuplja u krvi. Potrebna je upotreba ventilatora. Time se stabilizira razina kisika i ugljičnog dioksida u krvi, sprječava razvoj hipoksije i eliminira njezin negativan utjecaj na sva tkiva i organe.
Korekcija volemijskog gubitka. Hipotireoidnu (miksedematoznu) komu karakterizira zadržavanje tekućine. Ali činjenica je da se nakuplja u međuprostorima, vaskularni krevet u ovom trenutku pati i postoji nedostatak tekućine, zbog čega se krvni tlak može smanjiti. Korekcija se provodi hipertonskom otopinom NaCl, koloidnim i slanim otopinama. Prilikom provođenja postupka važno je uzeti u obzir razinu središnjeg venskog tlaka. Pokazatelj unutar normalnog raspona ili precijenjen omogućuje vam da unesete ne više od jedne litre otopine dnevno. NAinače je moguće izazvati povećano opterećenje srca, dok će se natrij u krvi značajno smanjiti.
Pasivno zagrijavanje pacijentovog tijela dekama ili podizanje temperature zraka u prostoriji za 1 stupanj. Ni u kojem slučaju se aktivno zagrijavanje pacijenta ne smije provoditi uz pomoć raznih vrućih obloga, jastučića za grijanje. To će dovesti do pogoršanja periferne vazodilatacije, doći će do vazodilatacije. Krvni tlak može dodatno pasti zbog relativne hipovolemije.
Korekcija kardiovaskularnog sustava. Hipotireoidna koma zadaje ozbiljan udarac kardiovaskularnom sustavu. U prvoj fazi potrebno je liječiti bradikardiju i stabilizirati krvni tlak. Za liječenje bradikardije koriste se M-antikolinergici (na primjer, Atropin), moguće je koristiti Eufillin. Ako se krvni tlak ne može stabilizirati ispravljanjem vaskularne hipovolemije, potrebna je medicinska pomoć. Koriste se adrenalin, mezaton, norepinefrin. Ovdje morate biti izuzetno oprezni, jer se osjetljivost receptora povećava tijekom terapije hormonima štitnjače. Mogući poremećaj srčanog ritma, simptomi fibrilacije atrija ili tahikardije.
Korekcija parametara elektrolita (klor, natrij, kalcij, kalij), kao i razine glukoze u krvi.
Upotreba (GCS) glukokortikosteroida. Doze stresa su nužne kada su funkcije kore nadbubrežne žlijezde iscrpljene u bolesnika s tireoiditisom, koji je nastao u pozadini dugotrajne primjene hormona, uz smanjenjerazine pokazatelja T3 i T4, s poremećajima u hipotalamus-hipofiznom sustavu. Hidrokortizon se obično primjenjuje svakih šest sati u izračunu dnevne doze od 200 do 400 mg. Nakon što se stanje bolesnika stabilizira, doza se smanjuje nakon dva do tri dana.
Akutna hemodijaliza ili terapija bubrega. Indiciran je za bolesnike s razvijenom oligoanurijom, s povećanjem kreatinina, uree, kalija.
Liječenje bolesnika mora započeti odmah. Što prije prođe prvu fazu, potrebne su vitalne funkcije obnovljene, prije će biti moguće započeti hormonsku nadomjesnu terapiju. Šanse za oporavak se višestruko povećavaju.
2 faza
U 2. fazi liječenja hipotireoidna koma već ima drugačiji status. Ovdje je potrebna nadomjesna terapija štitnjače.
Glavne komponente su preparati T4. "Levotiroksin" se obično propisuje u dozi od 1,8 mcg / kg dnevno. Nakon 6 sati počinje djelovanje, a nakon jednog dana postiže se puni učinak. U početku se u roku od sat vremena prikazuje od 100 do 500 mcg lijeka. Zatim se tijekom dana primjenjuje preostala dnevna doza. Nakon toga, dnevna doza održavanja je 75-100 mcg. Nakon stabilizacije bolesnika, "Levothyroxine" se propisuje u obliku tableta.
U teškom stanju, T3 lijekovi se daju u dozi od 0,1 do 0,6 mcg/kg dnevno. Uz dnevne 75-100 mcg, 12,5-25 mcg se daje svakih 6 sati. Ako pacijent ima kardiovaskularne patologije, dnevna dozaminimalno primijenjeno - 25-50 mcg.
3 faza
U 3. fazi, nakon stabilizacije stanja bolesnika, počinje liječenje osnovne bolesti koja je dovela do razvoja kome. Ovo može biti neka vrsta infektivnog ili upalnog procesa štitnjače, traume i drugih čimbenika.
Hipotireoidna koma je stanje opasno po život pacijenta. Liječničke preporuke moraju se strogo poštivati i provoditi. U suprotnom mogu doći do ozbiljnih komplikacija koje prijete životu. Samoliječenje u ovom slučaju strogo je zabranjeno. Potražite hitnu liječničku pomoć ako sumnjate na simptome kome.
Tireotoksična koma
Hipotireoidna koma, ili kriza štitnjače, može se pojaviti u pozadini teške tireotoksikoze s neliječenom tireotoksičnom gušavošću. Češće se to događa u pozadini neuropsihičkog stresa, nakon kirurškog uklanjanja štitnjače. Glavne poveznice patogeneze su:
- Oštar skok hormona štitnjače u krvi.
- Hipoksija.
- Endotoksikoza.
- Otrovna oštećenja kardiovaskularnog i živčanog sustava, nadbubrežne žlijezde, jetre.
- Poremećaj staničnog metabolizma i ravnoteže vode i elektrolita.
Tireotoksična kriza prethodi razvoju kome. Bolesnik ima sljedeće simptome: mentalno pretjerano uzbuđenje, često popraćeno halucinacijama, deluzijama. Tremor ekstremiteta, tahikardija (do 200 otkucaja u minuti). Tjelesna temperaturaraste na 38-41 stupnjeva. Jako znojenje. Proljev, povraćanje. Moguća žutica.
Ako nema adekvatne terapije, stanje bolesnika se naglo pogoršava:
- snižavanje krvnog tlaka;
- suha koža;
- fibrilacija atrija;
- midrijaza;
- cijanoza;
- bulbarni poremećaji.
Refleksi su inhibirani, mišićni tonus je smanjen, uočava se nekontrolirano mokrenje, psihički poremećaji, koma. Dijagnostičke vrijednosti imaju podaci u anamnezi koji ukazuju na prisutnost tireotoksikoze: tahikardija, groznica, gubitak težine, povraćanje, uznemirenost, obilni proljev.
Krvni test otkriva: povišene razine hormona štitnjače vezanih za protein joda, bilirubina (zbog oštećenja toksinima jetre), 17-hidroksiketosteroida, metaboličku acidozu.
U ovom stanju, pacijentu je potrebna hitna pomoć. Uključuje sljedeće aktivnosti:
- Intravenozno primijenjena izotonična otopina natrijevog klorida u količini od 1 l.
- Otopina glukoze 5%.
- "Hidrokortizon" u dozi od 350 do 600 mg.
- "Prednizolon" od 120 do 180 mg.
- "Korglikon" ili "StrophanthinK" 0, 5-1 ml.
- Seduxen ili drugi antikonvulzivi.
- "Mercazolil" (lijek protiv štitnjače) - 60-80 mgpo danu.
Ako pacijent ima gore navedene simptome, hitno je pozvati hitnu pomoć i hospitalizirati pacijenta na odjelu endokrinologije.
