Kodirano kao K98.1 u ICD 10, proljev povezan s antibioticima (AAD) je poremećaj stolice koji nije povezan s infekcijom ili drugim uzrocima. Ovom stanju prethodi uporaba antibakterijskih lijekova. Kaže se da se proljev javlja ako se rijetka stolica primijeti tri puta dva dana zaredom ili češće. Ponekad je ABP fiksiran neko vrijeme nakon završetka terapijskog tečaja - do osam tjedana.
Opći pogled
Šifrirano simbolima K98.1 u ICD-u, proljev povezan s antibioticima u rijetkim slučajevima može se razviti u pozadini infekcije, ali se češće objašnjava izravnim učinkom lijekova na crijevnu pokretljivost ili neizravnim utjecajem. Osim toga, lijekovi snažno djeluju na različite dijelove probavnog sustava, što također može uzrokovati neformiranu patološku stolicu. Dobar primjer su makrolidi, koji imaju učinak sličan motilinu. Tijek liječenja lijekovima s ceftriaksonom možeuzrokovati mulj sindrom. Manifestacije patološkog stanja u ovom obliku poremećaja nestaju same od sebe neko vrijeme nakon prestanka uzimanja lijeka. Poseban program za ispravljanje stanja pacijenta nije potreban.
K98.1 - ICD 10 kod za proljev povezan s antibioticima, odnosno poremećaj stolice zbog terapijskog tijeka antimikrobnih lijekova. Kao što je vidljivo iz kliničkih podataka i medicinske statistike, gotovo 37% pacijenata koji su prisiljeni uzimati lijekove u ovoj skupini doživljava manifestacije AAD-a, što je zabilježeno u njihovoj osobnoj povijesti bolesti. Navedena učestalost je minimalna procjena za one koji pate od gastrointestinalnih poremećaja, no neki su stručnjaci uvjereni da je problem puno češći. Ne posve točna procjena broja slučajeva povezana je s tolerantnom procjenom manifestacija - i pacijenti i liječnici ne doživljavaju fenomen kao patologiju. Ovo je osobito karakteristično ako se poremećaj stolice promatra u blagom obliku ili umjerene težine.
Oblici i nijanse
ICD kod za proljev povezan s antibioticima K98.1 uključuje nekoliko kliničkih oblika patološkog stanja. Nedavno se široko koristi sustav klasifikacije koji uključuje ocjenjivanje manifestacija. Postoji AAD bez znakova kolitisa, AA kolitis i pseudomembranozni. Kada je zaražen određenim oblicima Clostridium, AAD se klasificira kao bez znakova kolitisa, a postoje i tri njegove varijante: fulminantni, pseudomembranozni i oblik bez pseudomembrana.
Do 20% svih slučajeva uzrokovano je Clostridiumomdifficile vrste. Šifra K98.1 korištena u ICD-u za proljev povezanu s antibioticima također uključuje druge slučajeve, koji čine (kumulativno) oko 80% svih pacijenata. To su situacije u kojima je kršenje stolice povezano s drugim oblicima klostridija, gljivične mikroflore, koka, salmonele, klebsielle. Potonji, kako je utvrđeno, najčešće uzrokuju segmentno hemoragično patološko stanje gastrointestinalnog trakta.
Dijagnoza i klasifikacija
U 2009. godini, stručnjaci za zarazne bolesti, mikrobiolozi, članovi Europske unije liječnika, objavili su kliničke preporuke relevantne za proljeve povezane s antibioticima. Impresivan obim znanstvenog rada bio je posvećen prvenstveno najčešćim oblicima mikroflore - Clostridium difficile. Razmatrani su problemi dijagnostike i terapije takvih slučajeva. Specijalisti su posebnu pozornost posvetili procjeni težine stanja pacijenta, formulaciji prognoze. Godinu dana kasnije američki epidemiolozi izdali su praktične preporuke za praćenje, liječenje bolesnika s AAD-om, u kojima ovaj oblik mikroflore dominira.
Ažurnost problema proljeva nakon antibiotika kod odraslih i djece povezana je s nedovoljnim poznavanjem problematike. Konkretno, za gore spomenuti tip patološkog oblika života, tek je nedavno identificiran novi soj, koji se odlikuje znatno aktivnijom proizvodnjom toksičnih komponenti u usporedbi s prethodno poznatim. Razlika doseže 23 puta. Infekcija ovim sojem uzrokujeteški AAD. Među tvarima koje stvara mikroflora je binarni toksin. Dosadašnje mjere nisu omogućile da se razjasni kakav učinak ova tvar ima na osobu. Specifičnost identificiranog tipa je povećana otpornost na fluorokinolone. Iz toga su liječnici zaključili da uporaba fluorokinolona može biti jedan od provocirajućih čimbenika za AAD.
Nijanse i manifestacije
Disbakterioza povezana s antibiotikom, AAD se može razviti u različitim oblicima. Neki pacijenti imaju blagi proljev koji brzo prolazi. Drugima se dijagnosticira teški kolitis, povezan s opasnošću od smrti. U pretežnom postotku slučajeva, manifestacija je izražena slabljenjem sekreta, slabim manifestacijama kolitisa. Nema općih simptoma. Stolica se događa do četiri puta dnevno, praćena umjerenom bolnošću, nalik kontrakcijama, u abdomenu. Temperatura ostaje normalna. Palpacijom se može utvrditi preosjetljivost, ali ne uvijek. Tvorba plina je također aktivnija od normalnog, ali razlika u odnosu na zdravo stanje nije velika.
Proljev povezan s antibiotikom u djece i odraslih ne očituje se kao biljezi upale u krvožilnom sustavu. Simptomi se obično ublažavaju uzimanjem specifičnih lijekova, poništavanjem tijeka antimikrobnih sredstava. Za brzo poboljšanje stanja preporuča se korištenje probiotika, sredstava protiv proljeva. Liječnici su precizno utvrdili: ovo stanje je povezano s neravnotežom u sastavu crijevne mikroflore,disfunkcija korisnih bakterija. Nema proliferacije patoloških mikroskopskih oblika života.
Primjeri: ponekad teže
Liječenje proljeva nakon antibiotika značajno je drugačije ako su zabrinjavajuće kliničke manifestacije AAD-a povezane s Clostridium difficile u slučaju kolitisa. Na takvo stanje može se posumnjati jak iscjedak neugodnog mirisa, u kojem su uočljive sluzne inkluzije. Stolica je obilna. Pražnjenje crijeva prati tenezm. Pacijent je zabrinut zbog boli, nalik kontrakcijama, u abdomenu. Na palpaciju ovo područje je mekano, neka područja reagiraju povećanom osjetljivošću (debelo crijevo). Slušanje vam omogućuje da utvrdite: buke u crijevima su više nego normalne.
Ako je proljev nakon uzimanja antibiotika povezan s navedenim oblikom života, pacijent ima groznicu (stanje umjerene težine). Dolazi do opće dehidracije tijela, bolesnik osjeća mučninu, povraća. Krvni test pokazuje beznačajnu leukocitozu čak i ako nema tipičnih manifestacija proljeva. Kolitis je najčešće lokaliziran u desnoj strani debelog crijeva, pokazuje se žarištima boli, povećanjem sadržaja leukocita u krvi i grozničavim stanjem. Proljev je blag ili ga nema.
Varijante i slučajevi
Ponekad je proljev nakon uzimanja antibiotika težak. Toksični megakolon prati rijetka stolica. U kliničkoj praksi poznati su slučajevi neadekvatne procjene takvog napretka u bolesnikovom stanju – ponekad liječnici (i sami pacijenti) uzmu simptom kao znak poboljšanja. U isto vrijeme, uplinovi se zadržavaju u crijevnom traktu, peritonealna regija je nadražena, osoba je u groznici, studije otkrivaju distenziju debelog crijeva. Detaljna studija stanja pacijenta pomaže u otkrivanju izljeva u peritoneumu, maloj zdjelici. U krvožilnom sustavu uspostavlja se povećana razina leukocita, a koncentracija albumina je, naprotiv, ispod normalne. Osim toga, otkriva se hipovolemija. Ove manifestacije su tipična klinička slika.
Ako proljev povezan s antibioticima napreduje u ovom obliku, pacijenta treba uputiti na rendgenski snimak. Kod trovanja megakolonom, debelo crijevo se širi. Istraživanje pomaže identificirati crijevnu pneumatozu. Nakon CT-a moguće je ustanoviti zadebljanje crijevne stijenke, suženje lumena, zbijanje masnih struktura koje okružuju crijevo, kao i ascites. Stanje je dosta teško, pa treba izbjegavati pogoršanje ove razine proljeva nakon antibiotika. Što učiniti ako je napredak ipak dosegao ovu fazu, kvalificirani liječnici znaju: pacijentu je prikazana hitna operacija. Međutim, kao što se može vidjeti iz medicinske prakse, prevladavajući postotak pacijenata suočen je s prilično teškim komplikacijama, negativnim posljedicama intervencije. Povećana stopa smrtnosti.
Problem: tipični slučajevi
Ako su se raniji proljevi povezani s antibioticima uglavnom objašnjavali relativno sigurnim oblicima patološke mikroflore, u posljednje vrijeme sve je češći najopasniji soj klostridija, BI/NAPI. ČešćeVećina izbijanja ove vrste AAD-a opažena je u bolnicama, gdje su pacijenti prisiljeni na duge tečajeve antimikrobnog liječenja. Takvi AAD-i su mnogo teži od drugih vrsta i oblika patologije.
Obično se simptomi počinju pojavljivati petog dana nakon početka antimikrobnog programa, ponekad je potrebno dvostruko duže prije primarnih manifestacija. Poznati su izolirani slučajevi simptoma AAD-a već drugi dan uzimanja lijekova, ali postoje i kasne varijante, kada su se prve manifestacije javile desetog tjedna nakon završetka terapije antibioticima.
BI/NAPI: blagi AMA
Proljev ovog tipa povezan s antibiotikom očituje se smanjenjem funkcionalnosti tankog crijeva i kontaminacijom ovog organa. Trbušna probava hrane slabi, fermentacija, propadanje uz sudjelovanje bakterija postaju aktivnije. Kiselost sadržaja crijevnog trakta pada, zbog čega se zbunjuje aktivnost lipaze. Pacijent ima steatoreju, u crijevnom traktu nastaju spojevi sapuna i masne strukture. Vitaminske tvari topljive u mastima apsorbiraju se puno lošije, što izaziva endogenu polihipovitaminozu.
Budući da su adsorpcija i probavni procesi u tankom crijevu poremećeni, proljev povezan s antibioticima uzrokuje aktivno stvaranje plinova i neravnotežu crijevne pokretljivosti, što rezultira trajnim sindromom dispepsije. Previše aktivna proizvodnja organskih kiselina zbog reakcija koje aktivira mikroflora dovodi do povećanja osmolarnosti opsjednutog gastrointestinalnog trakta. Posljedice pojave su nadutost, nadutost, proljev, prskajuća bol, koja dolazi u napadima. Disbioza izaziva visoku razinu propusnosti crijevne barijere, što pokreće alergijski odgovor tijela. Prekomjerni razvoj mikroflore u tankom crijevu može uzrokovati slabljenje funkcionalnosti drugih dijelova gastrointestinalnog trakta, kao rezultat - povišeni tlak, duodenostazu, IBS, pseudo-opstrukciju. Moguće je započeti upalne procese zbog produljene kontaminacije, dekonjugacije. Enteritis ili duodenitis upisuje se u karton pacijenta.
Nastavak razmatranja
Proljev povezan s antibiotikom povezan s Clostridium difficile ne zahtijeva liječenje ako je blag. Nije potrebno korigirati stanje bolesnika ako su bolovi umjereni, a defekacija je fiksirana do četiri puta dnevno, dok općih simptoma nema, laboratorijske studije pokazuju da nema značajnijih promjena. Ako se ovo stanje razvije kod kuće, strogo je zabranjeno koristiti antibakterijske lijekove da biste se riješili AAD-a.
Proljev u pravilu potpuno prolazi sam od sebe kada pacijent završi terapijski tečaj koji ga je izazvao. U nekim slučajevima liječnik može preporučiti uzimanje probiotika. Bez liječničke preporuke ne smije se koristiti nikakvi lijekovi kako ne bi došlo do pogoršanja stanja.
BI/NAPI: teški AAD
U nekim slučajevima, AAD se odvija prema negativnijem scenariju, razvija se kolitis. Postoje dvije glavneoblici: s pseudomembranama i bez njih. Bez pseudomembrana, proces je obično sistemski. AAD se manifestira grozničavim stanjem, općim trovanjem tijela i bolovima u trbuhu. Pacijent ima mučninu i povraća. Stolica česta, vodenasta. Moguće je pražnjenje do dvadeset puta dnevno. Postoji dehidracija.
Pseudomembranozni kolitis u početku se manifestira sličnim simptomima. Kolonoskopijom se otkrivaju pseudomembrane. Tijekom koproskopije mogu se otkriti eritrociti i leukociti. Test na skrivenu krv u pretežnom postotku slučajeva daje pozitivan rezultat. Ponekad postoji hematohezija.
Najteža varijanta patološkog stanja je fulminantni kolitis. Javlja se u otprilike 3% bolesnika. Stanje može uzrokovati crijevnu opstrukciju, megakolon na pozadini trovanja, perforaciju crijeva, upalu u trbušnoj šupljini, trovanje krvi. Može se posumnjati na fulminantni kolitis ako pacijent pati od jakih, dobro definiranih bolova u želucu i nadutosti. Kolitis je popraćen dehidracijom, povišenom temperaturom, hipotenzijom, depresijom svijesti ili agitacijom. Toksin A, kojeg stvara patološka mikroflora, izravno truje središnji živčani sustav, što može uzrokovati tešku encefalopatiju.
Razvoj slučaja: pozornost na nijanse
Kada se AAD mogu uočiti manifestacije koje upućuju na iritaciju tkiva peritoneuma. Možda napetost mišića u određenim područjima. Takvi su fenomeni osnova za sugeriranje crijevne perforacije. U laboratorijskim studijama moguće je ustanoviti povećanukoncentracija leukocita u krvi, azotemija.
Gastrointestinalna opstrukcija, toksični megakolon, do kojeg stanje može napredovati, rezultira rjeđim stolicama. Ponekad se kolitis manifestira abdominalnim sindromom u akutnom obliku, ali nije popraćen proljevom. To je moguće i s megakolonom u pozadini trovanja tijela.
Nije uvijek uzorak
Može se razviti atipični AAD. S ovim oblikom bolesti, pacijent pati od kolitisa, poremećen je integritet i zdravlje tankog crijeva. Dolazi do gubitka proteinskih struktura, enteropatije. Praćenje stanja pacijenta omogućuje vam da identificirate izvancrevne simptome.
Pojašnjenje
Za simptome AAD-a, kolitisa, uključujući sumnjive slučajeve povezane s najnovijim i najopasnijim sojevima Clostridiuma, potrebno je uzeti anamnezu. Ako je osoba koristila antimikrobne lijekove u posljednja dva mjeseca, treba pretpostaviti da je vjerojatnost AAD-a znatno veća od prosjeka. U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je odrediti nijanse tijeka slučaja. Važno je uzeti uzorke izmeta, krvi, urina za pregled, te provesti laboratorijsku dijagnostiku. Potrebno je provjeriti činjenicu infekcije klostridijama. Na AAD ukazuje nedostatak albumina, azotemija, sadržaj leukocita - 15-16 tisuća po mm cu.
Ako se sumnja na kolitis, prije svega potrebno je napraviti rendgenski snimak, procijeniti stanje trbušnih organa. Dijagnoza se potvrđuje otkrivanjem perforacije, megakolona, pneumatoze, ileusa. CT može pokazati povećanu debljinucrijevne stijenke u odvojenim područjima, ascites. Nešto rjeđe otkrivaju se obliteracija, crijevna perforacija.
Najtočnija i najbrža metoda dijagnoze je analiza izmeta na prisutnost patogena. Za to se provode studije za utvrđivanje sadržaja toksina A. Koriste se imunološki enzimi. Točnost i osjetljivost suvremenih sustava za ispitivanje procjenjuje se na prosječno 75-85%. Razvijene su metode za istovremeno otkrivanje toksina A, B. Ovaj pristup se smatra točnijim.
Endoskop za pojašnjavanje stanja
Ova studija je vrlo oprezna ako postoji razlog vjerovati da je proljev povezan s antibioticima koji je napredovao u kolitis potrebno liječenje. Uz takav napredak, postupak se smatra opasnim, jer povećava vjerojatnost perforacije crijeva. U većoj mjeri, to je karakteristično za teške slučajeve.
Ako se razvio pseudomembranozni kolitis, kolonoskopija je prepoznata kao najpouzdaniji način za konačnu potvrdu dijagnoze. S obzirom na visoke rizike povezane s takvim događajem, pregled se provodi samo u slučaju kada je potrebno iznimno brzo i s najvećom točnošću postaviti dijagnozu, kao i u slučaju ileusa. Kolonoskopija je neophodna za razlikovanje stanja i isključivanje drugih patoloških stanja crijevnog trakta koja ugrožavaju život pacijenta.
Što učiniti?
Najbolji liječnici znaju kako liječiti proljev nakon antibiotika. Najveći postotak ljudi suočen je s blagim oblikom AAD-a, dakle, specifičnimterapija nije potrebna. Simptomi nestaju sami od sebe kada se završi antimikrobni tečaj. Ponekad se propisuje simptomatska terapija kako bi se spriječila dehidracija, ispravila ravnoteža elektrolita u tijelu. Ako simptomi upućuju na kolitis, propisuju se antibiotici.
U formuliranju preporuka o tome kako liječiti proljev nakon antibiotika dok nosi Clostridium difficile bez tipičnih simptoma, liječnici Američke Unije zaključili su da nije potrebno pacijentu davati lijekove za specifično ispravljanje stanja. Općenito, završavaju antibakterijski tečaj i ne koriste sredstva za sprječavanje sekretorne aktivnosti, crijevne pokretljivosti - mogu izazvati aktivnu reprodukciju patološke mikroflore.
Glavni tretman je korištenje probiotika, odnosno živih mikroorganizama koji uspostavljaju ravnotežu mikroflore u crijevnom traktu. To su razne bakterije: lakto-, bifido-, štapići, koke, gljivične kulture. Brojni znanstvenici su uvjereni da se probiotici mogu koristiti za prevenciju AAD-a. Ovo pitanje je trenutno otvoreno, provode se brojne studije kako bi se hipoteza potvrdila ili opovrgla.
