U članku ćemo razmotriti uzroke abdominalnog ascitesa.
To je sekundarno stanje koje karakterizira nakupljanje transudata ili eksudata u slobodnoj šupljini peritoneuma. Ascites se klinički očituje u obliku povećanja trbuha, osjećaja punoće, nedostatka zraka i boli u peritoneumu. Dijagnoza patologije uključuje CT, ultrazvuk, dijagnostičku laparoskopiju, ultrazvuk s analizom ascitične tekućine. Za početak patogenetske terapije ascitesa, u svakom slučaju, potrebno je utvrditi uzrok koji je izazvao nakupljanje tekućine. U slučaju ascitesa, simptomatske mjere su imenovanje diuretika bolesniku, kao i punkcija eliminacije tekućine iz peritonealne šupljine.
Ascites
Otok trbuha, poznat i kao abdominalna vodena bolest ili ascites, može pratiti tijek najopsežnije liste bolesti iz područja ginekologije, limfologije, gastroenterologije, reumatologije, kardiologije, onkologije, endokrinologije, urologije. Akumulacija peritonealne tekućine u ovoj patologijikarakterizira povećanje tlaka unutar peritoneuma, gurajući dijafragmatičnu kupolu u prsnu šupljinu. Istodobno je respiratorna plućna ekskurzija jako ograničena, poremećena je cirkulacija krvi, aktivnost srca i peritonealnih organa. Masivni abdominalni edem također može biti popraćen defektima elektrolita i značajnim gubitkom proteina. Uz ascites, dakle, zatajenje srca i dišnog sustava, mogu se razviti teški metabolički poremećaji, zbog čega se pogoršava prognoza glavne bolesti.
Uzroci abdominalnog ascitesa
Serozni omotač peritonealne šupljine je normalan - radi se o proizvodnji male količine tekućine peritoneumom, što je potrebno za slobodno kretanje crijevnih petlji i sprječavanje mogućeg lijepljenja organa. Taj eksudat reapsorbira isti peritoneum. Zbog niza bolesti poremećena je barijerna, resorptivna i sekretorna funkcija peritoneuma, što uzrokuje ascites.
Češće dolazi do oticanja abdomena kod muškaraca s cirozom.
Kod ascitičnog sindroma, trbuh je obično ravnomjerno povećan, koža je rastegnuta. Kod mnogih pacijenata na trbušnoj stijenci se mogu vidjeti plavi uzorci koji podsjećaju na glavu meduze. Njihova pojava izaziva portalnu hipertenziju i, kao rezultat, širenje venskih žila. Kako se intraabdominalni tlak povećava, pupak strši prema van. Tijekom vremena, kod pacijenata koji pate od ascitesa, otkriva se kila pupčane prstena. Oticanje abdomena s cirozom jetre javlja se u zadnjim stadijima patologije.
Uneonatalni ascites često se opaža kod hemolitičke bolesti fetusa. U ranoj dobi - s eksudativnom enteropatijom, pothranjenošću, kongenitalnim nefrotskim sindromom. Ascites se može razviti s različitim abdominalnim poremećajima:
- difuzni peritonitis tuberkulozne, parazitske, gljivične, nespecifične etiologije;
- pseudomiksom;
- abdominalni mezoteliom;
- peritonealna karcinoza zbog raka želuca i debelog crijeva, jajnika, endometrija ili dojke.
Ascites je patologija koja može postati znak poliserozitisa (odnosno istovremenog pleuritisa, perikarditisa i vodene kapi peritoneuma), koji se opaža kod sistemskog eritematoznog lupusa, reumatizma, uremije, reumatoidnog artritisa, Meigsovog sindroma (uz uključivanje hidrotoraksa, ascitesa i fibroma jajnika).
Ascites je često uzrokovan patologijama koje se javljaju kod portalne hipertenzije - visokog tlaka portalnog jetrenog sustava (portalna vena s kanalićima). Abdominalni edem i portalna hipertenzija mogu se razviti zbog ciroze jetre, alkoholnog hepatitisa, hepatoze; tromboza jetrenih vena uzrokovana rakom jetre, bolestima krvi, hipernefromom, raširenim tromboflebitisom itd.; tromboza (stenoza) donje šuplje vene ili portalne vene; kongestija vena kod zatajenja desne klijetke.
Manjak proteina
Ascites se može razviti zbog nedostatka proteina, bolesti bubrega (kronični glomerulonefritis, nefrotski sindrom), miksedema, zatajenja srca, limfostaze zbog kompresijelimfni kanal prsne kosti, opstrukcija odljeva limfe iz peritonealne šupljine, limfangiektazije, gastrointestinalne bolesti (Crohnova bolest, pankreatitis, kronični proljev).
Razloge povećanja trbuha treba utvrditi liječnik. Patogeneza ascitesa se stoga temelji na složenom kompleksu hemodinamskih, upalnih, vodeno-elektrolitnih, hidrostatskih i metaboličkih defekata, uslijed kojih se intersticijska tekućina izlučuje i akumulira u peritonealnoj šupljini.
Simptomi ascitesa
Otok trbuha, ovisno o uzrocima, može se razviti postupno, kada se povećava tijekom nekoliko mjeseci ili iznenada. Pacijent obično primjećuje povećanje tjelesne težine, promjene u veličini odjeće ili poteškoće u vezivanju pojasa.
Kliničke simptome ascitesa odlikuje osjećaj punine u trbuhu, bol u trbuhu, težina, nadutost, podrigivanje i žgaravica, mučnina. Trbuh, kako se volumen tekućine povećava, povećava se u veličini, pupak strši. U stojećem položaju - želudac je opušten, u ležećem položaju - spljošten, nateče u bočnim dijelovima (tzv. "žablji trbuh"). Ako je peritonealni izljev velik, javljaju se otekline na nogama, otežano disanje, otežano kretanje, osobito savijanje i okretanje trupa. Snažan porast tlaka unutar peritoneuma s ascitesom može dovesti do femoralne ili pupčane kile, hemoroida, varikokele i rektalnog prolapsa.
Tuberkulozni peritonitis
Kadatuberkulozni peritonitis, ascites je uzrokovan sekundarnom infekcijom peritonealne šupljine uslijed crijevne ili genitalne tuberkuloze. Tuberkulozni ascites također karakterizira groznica, gubitak težine, simptomi opće intoksikacije. Uz ascitičnu tekućinu, u peritonealnoj šupljini dijagnosticiraju se limfni čvorovi duž intestinalnog mezenterija. Eksudat koji je dobiven iz tuberkuloznog ascitesa ima gustoću veću od 1016, a sadržaj proteina je od 40 do 60 g/l, sediment, uključujući endotelne stanice, eritrocite i limfocite, sadrži tuberkulozne mikobakterije, pozitivan Riv alt test.
Otok abdomena s rakom je vrlo čest. Ako ascites prati karcinozu peritoneuma, razlikuje se po brojnim povećanim limfnim čvorovima koji se palpiraju kroz prednji zid potrbušnice. Glavne tegobe u ovom obliku ascitesa dijagnosticiraju se prema mjestu primarnog tumora. Peritonealni izljev u gotovo svim slučajevima ima hemoragični karakter, ponekad se u sedimentu nalaze atipične stanice.
U bolesnica s Meigsovim sindromom utvrđuju se fibrom jajnika (u nekim slučajevima maligni tumori jajnika), hidrotoraks i ascites. Karakterizira ga jaka kratkoća daha i bol u trbuhu. Zatajenje desne klijetke srca, koje se nastavlja zajedno s ascitesom, izražava se edemom stopala i nogu, akrocijanozom, bolovima u desnom hipohondriju, hepatomegalijom, hidrotoraksom. Ascites kod zatajenja bubrega povezan je s difuznim edemom potkožnog tkiva i kože - anasarca.
tromboza ovratne vene
Ascites koji se pojavljuje na pozadini tromboze portalne vene ima trajni karakter,a također je popraćen jasnim bolnim sindromom, blagom hepatomegalijom, splenomegalijom. Zbog pojave kolateralne cirkulacije, često se javlja i opsežna krvarenja iz hemoroida ili proširenih vena jednjaka. U perifernoj krvi određuju se trombocitopenija, leukopenija, anemija.
Ascites je bolest koja prati portalnu intrahepatičnu hipertenziju, koju karakterizira umjerena hepatomegalija, mišićna distrofija. Na koži trbuha jasno je vidljivo širenje mreže vena u obliku "glave meduze". Perzistentni ascites kod postrenalne portalne hipertenzije popraćen je žuticom, povraćanjem, mučninom i teškom hepatomegalijom.
Postoji i oticanje trbuha uz zatajenje srca. Kod sjedećih bolesnika sa srčanim oboljenjima dolazi do nakupljanja tekućine u abdomenu, križnoj kosti, bokovima i zdjeličnim organima. Natečenost, iako se smatra najkarakterističnijim znakom zatajenja srca, nije jedini. Bolesnici imaju otežano disanje i tahikardiju, što ukazuje na zanemarivanje patologije.
Uz nedostatak proteina, ascites je najčešće manji; bilježi se pleuralni izljev, periferni edem. Kod reumatskih bolesti poliserozitis se izražava specifičnim simptomima kože, prisutnošću tekućine u šupljini pleure i perikarda, ascitesom, artralgijom i glomerulopatijom. Uz kršenje odljeva limfe (hilozni ascites), veličina trbuha se brzo povećava. Ascitna tekućina mliječne boje, pastozne konzistencije, u laboratorijustudija je utvrdila lipoide i masti. Volumen tekućine u peritonealnoj šupljini s ascitesom može doseći do 5-10 ili čak 20 litara.
Otok želuca kod starijih je mnogo češći nego kod mladih.
Dijagnostičke značajke
Prije svega, potrebno je isključiti druge moguće uzroke povećanja abdomena - cistu jajnika, pretilost, tumore peritonealne šupljine, trudnoću itd. Za dijagnosticiranje patologije i njezinog izvora rade se palpacija i perkusija abdomena, MSCT peritoneuma, ultrazvuk limfnih i venskih žila, ultrazvuk peritonealne šupljine, scintigrafija jetre, pregled ascitične tekućine, dijagnostička laparoskopija.
Kako odrediti oticanje trbuha, mnogima je zanimljivo.
Kod ascitesa, perkusiju trbuha karakterizira tupost zvuka, kao i pomak granice tuposti tijekom promjene položaja tijela. Stavite li dlan na bočnu stranu trbuha, možete osjetiti drhtanje (znak fluktuacije) kada udarite prstima po suprotnoj površini trbuha. Obična radiografija peritonealne šupljine može identificirati ascites ako je količina slobodne tekućine veća od pola litre.
Uz ascites iz laboratorijskih pretraga, analizu koagulograma, razine IgG, IgM, IgA, biokemijske pretrage jetre, provode se stupanj opće analize urina. U bolesnika s portalnom hipertenzijom EGDS se propisuje za otkrivanje promijenjenih proširenih vena želuca ili jednjaka. Fluoroskopijom prsne kosti može se utvrditi tekućina u pleuralnim šupljinama, visoko stanje fundusa dijafragme i ograničenje plućne respiratorne ekskurzije.
BU procesu ultrazvuka organa peritonealne šupljine s ascitesom, utvrđuje se stanje i veličina tkiva slezene i jetre, isključuju se procesi tumora i upale peritoneuma. Zahvaljujući hepatoscintigrafiji utvrđuje se apsorpciono-ekskretorna aktivnost jetre, njezina struktura i veličina te težina cirotičnih poremećaja. Doplerografija omogućuje procjenu vaskularnog krvotoka portalnog sustava. Za procjenu stanja splenoportalnog ležaja radi se selektivna angiografija - splenoportografija (portografija).
Svi pacijenti s prvi put otkrivenim ascitesom podvrgavaju se dijagnostičkoj laparocentezi uzorkovanja i analize prirode tekućine: utvrđivanje staničnog sastava, gustoće, sadržaja proteina, kao i bakteriološke kulture. Ako je slučaj ascitesa teško razlikovati, indicirana je eksplorativna laparotomija ili laparoskopija s ciljanom biopsijom abdomena.
liječenje ascitesa
U patogenetskoj terapiji ascitesa potrebno je eliminirati izvor njegovog razvoja, odnosno primarnu bolest. Za smanjenje simptoma ascitesa, ograničenje tekućine, dijeta bez soli, propisuju se diuretici (furosemid, spironolakton uz lijekove s kalijem), ispravljaju se poremećaji u metabolizmu vode i elektrolita i smanjuje portalna hipertenzija antagonistima receptora. ACE inhibitora i angiotenzina II. Istovremeno se koriste hepatoprotektori, kao i intravenska primjena proteinskih pripravaka (otopina albumina, nativna plazma).
Mnogi se pitaju za što je furosemid propisan.
To je snažan i brzodjelujući diuretik (diuretik). Treba ga uzimati u minimalnoj dozi, što će dati željeni učinak. Furosemid se propisuje, obično za edeme povezane s:
- bolest srca;
- kongestija u sustavnoj i plućnoj cirkulaciji;
- hipertenzivna kriza;
- poremećaji bubrega (nefrotski sindrom);
- bolest jetre.
Liječnik bi trebao nadzirati lijekove zbog mogućih nuspojava i rizika od predoziranja koje vodi do dehidracije, zatajenja srca, opasnog niskog krvnog tlaka i drugih opasnih učinaka.
Zašto se "Furosemid" propisuje pacijentima sada je jasno.
Kod ascitesa, koji je otporan na liječenje lijekovima koji je u tijeku, koristi se abdominalna laparocenteza (paracenteza), odnosno punkciono uklanjanje tekućine iz peritonealne šupljine. Za jednu punkciju poželjno je evakuirati najviše četiri do šest litara ascitične tekućine zbog mogućnosti kolapsa. Ako se punkcije često ponavljaju, stvaraju se uvjeti za upalu abdomena, stvaranje adhezija i povećava se vjerojatnost komplikacija od daljnjih sesija laparocenteze. Zato se kod dugotrajnog uklanjanja tekućine s masivnim ascitesom ugrađuje trajni peritonealni kateter.
Intervencije koje osiguravaju uvjete za izravnuuklanjanje peritonealne tekućine su djelomična deperitonizacija i peritoneovenski šant zidova peritonealne šupljine. Kod ascitesa neizravne intervencije su operacije koje smanjuju pritisak u portalnom sustavu. To uključuje manipulacije s nametanjem različitih vrsta porto-caval anastomoza (intrahepatična transjugularna portosistemska ranža, porto-cavalna ranža, smanjenje krvotoka slezene), kao i limfovenska anastomoza. U nekim slučajevima, kod refraktornog ascitesa, izvodi se splenektomija.
Terapeutska laparocenteza. Osim što ovaj zahvat zahtijeva puno vremena i za pacijenta i za liječnika, dovodi do gubitka opsonina i proteina, dok na njihov sadržaj diuretici ne utječu. Smanjene razine opsonina mogu povećati rizik od primarnog peritonitisa
Problem svrsishodnosti uvođenja koloidnih otopina pacijentu nakon eliminacije velikog volumena ascitične tekućine još nije riješen. Cijena jedne infuzije albumina kreće se od 120-1250 dolara. Čini se da promjene u serumskom kreatininu, elektrolitima i reninu u plazmi u bolesnika koji nisu primili koloidnu infuziju nemaju klinički značaj i ne rezultiraju povećanim morbiditetom ili smrtnošću.
Zaobilaženje. Otprilike pet posto uobičajenih doza diuretika postaje neučinkovito, dok povećanje doze uzrokuje oštećenje funkcije bubrega. U takvim situacijama propisano je ranžiranje. U nekim slučajevima izvodi se bočno portokvalno ranžiranje, ali tokarakterizira visoka smrtnost. Denver ili peritoneovensko ranžiranje, na primjer, prema Le Vin-u, može poboljšati stanje nekih pacijenata. U većini slučajeva osoba i dalje treba uzimati diuretike, ali se njihove doze mogu smanjiti. Između ostalog, poboljšava se protok krvi u bubrezima. Trideset posto pacijenata razvije trombozu šanta i potrebno ih je zamijeniti. Peritoneovensko ranžiranje je kontraindicirano kod zatajenja srca, sepse, krvarenja iz proširenih vena i malignih novotvorina u anamnezi. Stopa preživljavanja i komplikacija kod osoba s cirozom nakon ovog oblika premosnice određena je stupnjem oštećenja funkcije bubrega i jetre. Najbolji rezultati postignuti su u bolesnika s perzistentnim ascitesom, ali u isto vrijeme, prilično netaknutom funkcijom jetre. Trenutačno je operacija peritoneo-ovenske premosnice rezervirana za samo nekoliko pacijenata koji ne uspiju ni laparocentezu ni diuretici, ili koji ne uspije uzimati diuretike kod ljudi koji moraju predugo putovati da bi posjetili stručnjaka kako bi se podvrgli terapijskoj laparocentezi svake dvije sedmice
Ortopedska transplantacija jetre također se može učiniti za tvrdoglavi ascites ako postoje druge indikacije za to.
Prognoza za patologiju
Prisutnost otekline abdomena značajno otežava tijek osnovne bolesti i pogoršava prognozu. Sam ascites može razviti komplikacije kao što su spontani bakterijski peritonitis, hepatorenalnisindrom, hepatična encefalopatija i krvarenje.
Nepovoljni prognostički čimbenici u bolesnika s ascitesom su starija dob (preko 60 godina), zatajenje bubrega, hipotenzija (manje od 80 mm Hg), hepatocelularni karcinom, ciroza jetre, dijabetes melitus, zatajenje jetrenih stanica itd. Za ascites, dvogodišnja stopa preživljavanja je oko pedeset posto.
Vjerojatnost recidiva i mogućih komplikacija
Moramo imati na umu da se zbog ascitesa u svakom slučaju pogoršava tijek glavne bolesti, što uzrokuje hidrotoraks, zatajenje disanja, herniju, crijevnu opstrukciju i mnoge druge komplikacije. Čak i ako se ascites može izliječiti, morate biti vrlo oprezni za svoje zdravlje, jer uvijek postoji mogućnost recidiva. Zato je i nakon što se riješite ascitesa potrebno pridržavati se prehrane koju je propisao stručnjak.
Ako se osoba pita zašto je želudac postao velik, mora sočno otići liječniku.
Nakupljanje tekućine u peritonealnoj šupljini može uzrokovati jaku nelagodu, ali prije nego što se to dogodi, pojavljuju se drugi znakovi. Ne treba ih ostaviti bez nadzora, svakako se obratite liječniku.
