Hiperosmolarna koma najčešće se dijagnosticira u bolesnika starijih od 50 godina koji boluju od blage do umjerene šećerne bolesti, koja se lako nadoknađuje prehranom i posebnim lijekovima. Razvija se na pozadini dehidracije tijela kao rezultat uzimanja diuretika, bolesti žila mozga i bubrega. Smrtnost od hiperosmolarne kome doseže 30%.
Razlozi
Hiperosmolarna koma povezana s glukozom je komplikacija dijabetes melitusa i nastaje kao posljedica naglog povećanja šećera u krvi (više od 55,5 mmol/l) u kombinaciji s hiperosmolarnošću i odsutnošću acetona u krvi.
Razlozi za ovu pojavu mogu biti:
- teška dehidracija zbog jakog povraćanja, proljeva, opeklina ili dugotrajnog liječenja diuretičkim lijekovima;
- nedostatnost ili potpuna odsutnost inzulina, kako endogenog tako iegzogeni (uzrok ovog fenomena može biti nedostatak inzulinske terapije ili pogrešan režim liječenja);
- povećana potreba za inzulinom, što može nastati kao posljedica grubih kršenja prehrane, uvođenja koncentriranih preparata glukoze, razvoja zarazne bolesti (osobito upale pluća i infekcija mokraćnog sustava), nakon operacija, ozljeda, uzimanje lijekova koji posjeduju svojstva antagonista inzulina (posebno glukokortikoida i pripravaka spolnih hormona).
Patogeneza
Nažalost, mehanizam razvoja ovog patološkog stanja nije u potpunosti shvaćen. Vjeruje se da na razvoj ove komplikacije utječe blokada izlučivanja glukoze od strane bubrega, kao i povećani unos ove tvari u tijelo i njezina proizvodnja u jetri. Istodobno se potiskuje proizvodnja inzulina, kao i blokiranje korištenja glukoze u perifernim tkivima. Sve je to u kombinaciji s dehidracijom tijela.
Osim toga, vjeruje se da prisutnost endogenog (formiranog unutar tijela) inzulina u ljudskom tijelu ometa procese kao što su lipoliza (razgradnja masti) i ketogeneza (formiranje zametnih stanica). Međutim, ovaj inzulin nije dovoljan za suzbijanje količine glukoze koju proizvodi jetra. Stoga je potrebno uvođenje egzogenog inzulina.
S naglim gubitkom tekućine u velikim količinama, BCC (volumen cirkulirajuće krvi) se smanjuje, što dovodi do zgušnjavanja krvi i povećanjaosmolarnost. To se događa upravo zbog povećanja koncentracije iona glukoze, kalija i natrija.
Simptomi
Razvija se hiperosmolarna koma čiji se simptomi pojavljuju unaprijed, unutar nekoliko dana ili tjedana. U isto vrijeme, pacijent razvija znakove koji su karakteristični za dekompenzirani dijabetes melitus (razina šećera ne može se podesiti lijekovima):
- poliurija (povećana proizvodnja urina);
- pojačana žeđ;
- pojačana suhoća kože, sluznica;
- drastičan gubitak težine;
- stalna slabost;
- posljedica dehidracije je opće pogoršanje dobrobiti: smanjenje tonusa kože, očnih jabučica, krvnog tlaka, temperature.
Neurološki simptomi
Osim toga, simptomi se mogu uočiti i iz živčanog sustava:
- halucinacije;
- hemipareza (slabljenje voljnih pokreta);
- kršenje govora, nejasno je;
- stalni grčevi;
- arefleksija (nedostatak refleksa, jedan ili više) ili hiperlefksija (povećani refleksi);
- napetost mišića;
- slabljena svijest.
Simptomi se javljaju danima prije nego se razvije hiperosmolarna koma u djece ili odraslih.
Moguće komplikacije
Uz nepravodobnu pomoć, mogu se razviti komplikacije. Česti su:
- epileptički napadaji koji mogubiti popraćeno trzanjem kapaka, lica (ove manifestacije mogu biti nevidljive drugima);
- duboka venska tromboza;
- pankreatitis (upala gušterače);
- zatajenje bubrega.
Promjene se javljaju i u gastrointestinalnom traktu, koje se očituju povraćanjem, nadutošću, bolovima u trbuhu, poremećajima crijevne motiliteta (ponekad se opaža crijevna opstrukcija), ali mogu biti gotovo nevidljive.
Uočeni su i vestibularni poremećaji.
Dijagnoza
Ako se sumnja na dijagnozu hiperosmolarne kome, dijagnoza se temelji na laboratorijskim pretragama. Konkretno, prilikom pregleda krvi otkriva se visoka razina glikemije i osmolarnosti. Osim toga, moguće su povišene razine natrija, visoki ukupni proteini sirutke i zaostali dušik. Razine uree također mogu biti povišene. Prilikom pregleda urina, ketonska tijela (aceton, acetooctena i betahidroksimaslačna kiselina) nisu otkrivena.
Osim toga, nema mirisa acetona u zraku koji pacijent izdiše i ketoacidoze (poremećeni metabolizam ugljikohidrata), koji su izraženi hiperglikemija i osmolarnost krvi. Pacijent ima neurološke simptome, posebice patološki znak Babinskog (refleks ekstenzora stopala), povišen mišićni tonus, bilateralni nistagmus (nehotični oscilatorni pokreti očiju).
Među ostalim anketamaisticati se:
- ultrazvuk i rendgenski pregled gušterače;
- elektrokardiografija;
- test glukoze u krvi.
Diferencijalna dijagnoza je od posebne važnosti. To je zbog činjenice da hipermolarna koma može biti posljedica ne samo dijabetes melitusa, već i zatajenja jetre i bubrega pri uzimanju tiazidnih diuretika.
Liječenje
Ako se dijagnosticira hiperosmolarna koma, hitna pomoć je uklanjanje dehidracije, hipovolemije i vraćanje osmolarnosti plazme.
Za borbu protiv hidratacije tijela koristi se hipotonična otopina natrijevog klorida. Uvodi se od 6 do 10 litara dnevno. Ako je potrebno, količina otopine se povećava. Unutar dva sata nakon pojave patološkog stanja potrebno je intravenski ubrizgati 2 litre otopine natrijevog klorida, nakon čega se primjena vrši kap po kap brzinom od 1 l / h. Ove mjere se poduzimaju do normalizacije osmolarnosti krvi i tlaka u venskim žilama. Znak eliminacije dehidracije je pojava bolesnikove svijesti.
Ako se dijagnosticira hiperosmolarna koma, liječenje zahtijeva smanjenje hiperglikemije. U tu svrhu inzulin se primjenjuje intramuskularno i intravenozno. Istodobno je potrebna stroga kontrola koncentracije šećera u krvi. Prva doza je 50 IU, koja se podijeli na pola i na razne načine unosi u organizam. U slučaju hipotenzije, način primjene je samo intravenski. Više inzulinaprimijenjen u istoj količini kapanjem intravenozno i intramuskularno. Ove mjere se provode dok razina glikemije ne dosegne 14 mmol/l.
Režim inzulina može biti drugačiji:
- jednokratno 20 IU intramuskularno;
- 5-8 jedinica svakih 60 minuta.
U slučaju da je razina šećera pala na razinu od 13,88 mmol/l, hipotonična otopina natrijevog klorida mora se zamijeniti otopinom glukoze.
Tijekom liječenja hiperosmolarne kome potrebno je stalno praćenje količine kalija u krvi, jer je potrebno uvođenje kalijevog klorida da bi se uklonila iz patološkog stanja.
Kako bi se spriječio cerebralni edem kao posljedica hipoksije, bolesnicima se intravenozno ubrizgava otopina glutaminske kiseline u količini od 50 ml. Heparin je također potreban jer se rizik od tromboze dramatično povećava. To zahtijeva praćenje zgrušavanja krvi.
U pravilu hiperosmolarna koma nastaje kod bolesnika s blagim ili umjerenim dijabetesom melitusom, pa možemo sa sigurnošću reći da tijelo dobro podnosi inzulin. Stoga se preporuča davati točno male doze lijeka.
Prevencija komplikacija
Kardiovaskularni sustav također treba prevenciju, odnosno prevenciju kardiovaskularne insuficijencije. U tu svrhu koriste se "Kordiamin", "Strophanthin", "Korglikon". Kod sniženog tlaka, koji je na konstantnoj razini, preporučuje se uvođenje otopine DOXA-e, kao i intravenskiprimjena plazme, gemodeza, ljudskog albumina i pune krvi.
Budite oprezni…
Ako vam je dijagnosticiran dijabetes melitus, morate se stalno podvrgnuti pregledima kod endokrinologa i pridržavati se svih njegovih uputa, a posebno kontrolirati razinu šećera u krvi. Time ćete izbjeći komplikacije bolesti.
