Epiretinalna membrana (skraćeno ERM) je uobičajena očna bolest koja se očituje stvaranjem tankog prozirnog filma na mrežnici u makula regiji, što dovodi do narušavanja jasnoće i izobličenja središnjeg vida bez utjecaja na stranu vizija. Udio pojave ove patologije u nizu oftalmoloških poremećaja je 7%. ERM ne dovodi do potpune sljepoće.
Što je ERM
Epiretinalna membrana je tanak sloj vlaknastog staničnog materijala koji izgleda kao celofanski film. Takva struktura sastoji se od vlaknastog tkiva i formira se u zoni žute mrlje, koja se nalazi u stražnjem dijelu oka. Ovaj dio mrežnice odgovoran je za središnji vid.
U medicini epiretinalna membrana ima 2 sinonimne oznake:
- celofanska makula (tako nazvana zbog vizualne sličnosti s paketićemfilm);
- epimakularna membrana (EMM).
Ovi koncepti se jednako mogu smatrati i bolešću i kao histološkom strukturom koja joj služi kao uzrok.
Opće karakteristike bolesti
Epiretinalna membrana je pretežno bolest povezana sa starenjem. Najčešće se dijagnosticira u bolesnika u dobi od 65 do 70 godina, a samo u 3,7% slučajeva otkriva se kod osoba mlađih od 60 godina.
ERM najčešće nastaje samo na jednom oku, ali postoji i obostrana patologija. Brzina razvoja bolesti je vrlo spora.
Struktura i formiranje ERM
Epiretinalna membrana oka sastoji se od fibroznog ožiljnog tkiva i formira se na vitreomakularnoj površini od stanica retine i (ili) pigmentnog epitela koji se nalazi ispod nje.
Struktura ERM-a sastoji se od 2 glavne komponente:
- ćelije;
- ekstracelularni matriks.
Potonji sadrži kolagenska vlakna tipa I, II, III, IV i VI koja se mogu skupljati, kao i fibronektin i laminin. Omjer komponenti ovisi o stupnju razvoja membrane. Dakle, ekstracelularni matriks kasnog ERM-a sastoji se uglavnom od kolagena prve i druge vrste, šesti je također prisutan u velikim količinama. Pretpostavlja se da potonji služi za pričvršćivanje epiretinalne membrane na retinu.
Kolagenska vlakna tvore nehomogenu mrežu tankih ekstracelularnih vlakana orijentiranih u proizvoljnom smjeru. Njihov promjer varira od 6 do 15 nm. To su kolagena vlaknaosiguravaju sposobnost kontrakcije ERM-a, što zauzvrat dovodi do naboranja površine mrežnice u makuli.
Uzroci bolesti
Po podrijetlu, ERM je idiopatski (nepoznatog podrijetla) ili sekundarni. U potonjem slučaju, formiranje fibroznog filma ima karakter popratne patologije i može pratiti takve očne bolesti kao što su:
- uveitis;
- tupe i prodorne ozljede oka;
- retinalne suze;
- retinalna vaskularna bolest;
- onkološka edukacija;
- dijabetička retinopatija;
- odvajanje mrežnice;
- Krvavarenje u staklasto tijelo.
U većini slučajeva, epiretinalna membrana je idiopatska i nema veze s drugim očnim bolestima. Razlog za stvaranje filma na površini makule u ovom slučaju su prirodne (najčešće starenje) promjene u strukturi staklastog tijela, koje dovode do oslobađanja stanica iz mrežnice i pigmentnog sloja u svoju šupljinu. Smještajući se na makulu, počinju lučiti kolagenska vlakna, tvoreći ERM.
Patogeneza
Klinička slika ERM-a posljedica je dva faktora:
- film prekriva površinu mrežnice, ometa pristup svjetlosti i izobličuje njezine zrake, što smanjuje oštrinu i ispravnost vizualne percepcije;
- skupljanje kolagenskih vlakana uzrokuje boranje same mrežnice, uzrokujući izobličenje središnjeg vida.
Razina simptomatskih manifestacija u ERM ovisio stupnju razvoja bolesti. U ranim fazama, prisutnost fibrozne membrane nije klinički vidljiva jer je tanka i sloj retine još nije deformiran.
Tipični simptomi progresivnog ERM-a su:
- smanjenje oštrine središnjeg vida;
- metamorfopsija;
- vizualno udvostručenje objekata;
- zamagljen vid;
- zamućenje slike;
- poteškoće s čitanjem malog teksta.
Metamorfopsija je izobličenje vidljivih kontura objekata. S takvim nedostatkom, ravne linije mogu izgledati zakrivljene ili valovite. Ovaj učinak se opaža kada ERM snažno zateže površinu mrežnice u području makule. U isto vrijeme, periferni vid ostaje nepromijenjen.
U nekim slučajevima, progresivna epiretinalna membrana može dovesti do ozbiljnih patoloških poremećaja u mrežnici (edem, odvajanje, ruptura), kao i fibroznih promjena.
Većina ERM-a je tanka, mekana i ima mali ili nikakav utjecaj na vid. Takve se strukture najčešće otkrivaju ne na temelju pritužbi pacijenata, već tijekom slučajnog pregleda. Klinička simptomatologija ERM-a očituje se samo u slučaju naboranja površine retine uslijed kontrakcije kolagenih vlakana membrane, što se javlja relativno rijetko.
Stadiji bolesti
Epiretinalna membrana oka ima 3 stupnja:
- pojava strukturnih poremećaja retine s promjerom ne većim od 400 mikrona;
- povećanje promjera patoloških promjena (više400 mikrona);
- formiranje Weissovih prstenova.
Prva faza nema patološki učinak na fotoreceptore i stoga nema simptomatske manifestacije.
Bolest karakterizira prilično spor razvoj, u kojem se razlikuju 2 stadija:
- a-razdoblje - odgovara pojavi male žute mrlje u središnjoj jami, koja se nalazi na unutarnjoj strani fundusa;
- u razdoblju - odgovara formiranju ravne kružne konture na jami.
Najčešće se patološki proces javlja samo na jednom oku. U slučaju obostrane patologije, bolest se razvija asimetrično.
Dijagnoza
Početno otkrivanje ERM obično se događa tijekom rutinskog pregleda fundusa, tijekom kojeg oftalmolog vidi ovu formaciju u obliku sjajnog, naboranog filma koji prekriva makulu. U ranoj fazi bolesti, ova struktura možda neće biti vidljiva.
Pregled fundusa možda neće biti učinkovit u prisutnosti zamućenja prozirnog medija oka (sklera, leća). U tom slučaju, ako se sumnja na ERM, propisuje se ultrazvuk oka.
Za procjenu stupnja razvoja epiretinalne membrane i strukturnih poremećaja uzrokovanih njome, propisuju se dublje studije koje uključuju:
- optička koherentna tomografija (OCT);
- fluoresceinska angiografija - omogućuje procjenu stupnja makularnog edema.
Hardver i vizualniERM dijagnoza obično se kombinira s očnim testom koji uključuje konvencionalnu vizometriju (detekciju oštrine) i Amslerovu rešetku (određivanje stupnja metamorfopsije).
Liječenje
Jedini način liječenja epiretinalne membrane oka je kirurška intervencija, koja uključuje uklanjanje nastalog fibroznog filma s površine staklastog tijela. Znanstveni naziv za ovaj postupak je vitrektomija.
Da bi se uklonila epiretinalna membrana, prvo je potrebno pristupiti površini mrežnice. Stoga se u prvoj fazi operacije izrađuju rezovi na bjeloočnici i uklanja se gel staklastog tijela, zamjenjujući ga fiziološkom otopinom. Zatim se pomoću posebnih alata epiretinalna membrana odvaja od mrežnice. Operacija se izvodi u lokalnoj anesteziji. Rupe napravljene u bjeloočnici su zašivene.
U nekim slučajevima, kako bi se izbjegao recidiv, uz uklanjanje ERM-a, radi se i membranski piling mrežnice. Međutim, djelotvornost ovog postupka u smanjenju rizika od recidiva celofanske makule još je uvijek diskutabilna.
Prema stručnim mišljenjima o epiretinalnoj membrani oka, vitrektomiju bi trebao odrediti kirurg na temelju anamneze i pažljivog pregleda. Međutim, u ovom se pitanju također uzimaju u obzir želje pacijenta. Dakle, ako prisutnost ERM-a ne podrazumijeva ozbiljne komplikacije, a problemi s vidom nisu kritični za pacijenta, onda potonji sam određujepotreba za liječenjem.
Uspjeh operacije određuju tri glavna čimbenika:
- trajanje ERM-a;
- stadij bolesti;
- membransko podrijetlo (liječenje idiopatske bolesti je uspješnije od sekundarnog ERM-a).
Liječenje epiretinalne membrane oka medicinskim metodama nema učinka, jer lijekovi ne mogu promijeniti mehaničke smetnje uzrokovane fibroznim filmom. Naočale i kontaktne leće također su beskorisne u ovom slučaju.
Prije korišteni lijekovi za liječenje epiretinalne membrane trenutno se ne koriste zbog njihove visoke toksičnosti za oči.
Komplikacije nakon operacije
U većini slučajeva, vitrektomija nema komplikacija, a ipak je operacija indicirana samo u slučaju vidljivog oštećenja vida. Inače, ERM se jednostavno kontrolira promatranjem pacijenta od strane oftalmologa.
Moguće komplikacije vitrektomije uključuju:
- odvajanje mrežnice (1 od 100 slučajeva);
- progresija katarakte - zamućenje leće u oku;
- endoftalmitis (1 na 1000 slučajeva) - postoperativna infekcija, može dovesti do sljepoće;
- povećan intraokularni tlak.
Rizici operacije također uključuju krvarenje, zamagljen vid, ožiljke, spuštene kapke i komplikacije povezane s anestezijom. U 10 posto slučajeva, nakon vitrektomije, epiretinalna membrana se ponovno formira.
