Jedna od važnih jedinica u zdravstvenom informacijskom sustavu je elektronički zdravstveni karton. Gotovo svaka medicinska ustanova susreće se s ovim dokumentom, liječnici, medicinske sestre i statisti ga koriste u svojim aktivnostima. U skladu s GOST-om, elektronička povijest bolesti odnosi se na vrstu medicinske dokumentacije o kojoj ovisi kvaliteta skrbi.
Zašto nam je potrebna elektronička dokumentacija u bolnicama
Pretežni dio informacijskih sustava u sektoru zdravstva uključuje želju za potpunom automatizacijom računovodstvenih funkcija (obračun usluga i potrošnog materijala), te stvaranjem kvalitetnog elektroničkog medicinskog kartona i ispitivanjem kvalitete briga o pacijentima zapravo su sekundarna pitanja. Nije iznenađujuće da takva informatizacija otežava rad medicinskog osoblja i uzrokuje poteškoće u provedbi.
Vođenje elektronske povijesti bolesti uz pravilnu primjenu je punolakše od uobičajene medicinske dokumentacije na papiru u razumijevanju većine ruskih liječnika. Ovaj oblik dokumentacije ima niz prednosti:
- lišava liječnike potrebe za rutinskim "papirnatim" poslom;
- minimizira vjerojatnost liječničkih pogrešaka;
- pomaže poboljšati kvalitetu skrbi kroz širok raspon stručnosti i analitike;
- povećava razinu povjerenja pacijenata u medicinsku ustanovu.
Liječnik uvijek ima priliku ispisati rezultate istraživanja, pregleda, upoznati se s preporukama drugih specijalista, njihovim liječničkim receptima. Pacijent također ima pravo dobiti izvod i sve potrebne informacije u svoje ruke. Da bi to učinio, treba se obratiti registru zdravstvene ustanove. Osim toga, moguće je izvući potrebne podatke za računovodstvo iz elektroničkog medicinskog kartona (GOST R 52636-2006), pri čemu je važno da u izvještajnoj dokumentaciji nema nedosljednosti i nedosljednosti. Na primjer, kada je usluga plaćena i spomenuta u računovodstvu, ali ništa o tome nije naznačeno u zdravstvenom kartonu pacijenta.
Standardi zdravstvenih informacija u Rusiji i inozemstvu
Problemi u oblasti informatizacije medicine u našoj zemlji redovito se raspravljaju. Budući da su pobornici uvođenja elektroničkih sustava, mnogi stručnjaci smatraju međunarodne i europske standarde primjerima. Sustavi elektroničke povijesti bolesti temelje se na iskustvu i praksi stranih liječnika. Istodobno, teško je imenovati zemlju u kojoj je problem tranzicije izpapirnati zapisi u elektronički mogu se smatrati potpuno riješenim.
Glavni razlog nesavršenosti informatizacije u različitim zemljama svijeta je raznolikost standarda i informacijskih sustava koji se neprestano međusobno natječu na razini razvoja, kao i neuspjesi značajnih i vrlo perspektivnih europskih projekata. Zato bi bilo pogrešno Rusiju svrstati u autsajdera na ovom području. Institucije informatizacije naprednih zemalja još uvijek su u startnoj poziciji, uključujući i Sjedinjene Američke Države: ovdje su relevantni projekti automatizacije izvođenja i održavanja medicinske dokumentacije približno na istoj razini kao i naši domaći.
Provedba ovakvih programa uvelike ovisi o nacionalnim karakteristikama zdravstvenog sustava, pa je daleko od toga da je usvajanje iskustava drugih ovlasti uvijek prikladno i korisno rješenje.
Što je "BARS"?
Elektronski zdravstveni karton ne postoji sam po sebi. Takav dokument možete izraditi u okviru posebnog informacijskog sustava. Jedna od njih je BARS grupa. Ovo je univerzalni alat za automatizaciju rada zdravstvenih ustanova, bez obzira na profil i specijalizaciju, broj podružnica, medicinskih centara itd.
Ovaj informativni proizvod uključuje stvaranje funkcionalnosti za automatsko obračunavanje svih faza dijagnostičkog i tretmanskog procesa, od zakazivanja pregleda kod liječnika i izdavanja elektroničkog medicinskog kartona, izavršavajući s upravljanjem dokumentima, financijskim izvještavanjem. Informacijski sustavi BARS Grupe namijenjeni su i formiranju pojedinačnih projekata, uzimajući u obzir potrebe određene institucije.
Jezgra elektroničkog medicinskog kartona pacijenta kreiranog unutar ovog sustava je jednostavan računalni program koji vam omogućuje učinkovitu i djelotvornu organizaciju rada klinike automatizacijom svih ciklusa usluga i poslovnih procesa.
Prednosti medicinskog informacijskog sustava BARS uključuju:
- jamstvo produktivnog rada medicinskog osoblja;
- povećanje lojalnosti posjetitelja;
- posluživanje postojećih kupaca i mogućnost privlačenja novih;
- upravljanje kvalitetom resursa i kontrola protoka pacijenata u svrhu analize konkurentnosti;
- sposobnost objektivne procjene kvalitete pruženih usluga i rada na njenom poboljšanju.
Sustav ima jednostavno i nekomplicirano sučelje, koje je vrlo zgodno za korisnike koji posjeduju samo osnovne računalne vještine. Korisnici mogu dobiti pristup elektroničkoj medicinskoj dokumentaciji ne samo u bolnici, već i bilo gdje u svijetu putem interneta.
Sustav ima centraliziranu bazu podataka sa sigurnim daljinskim pristupom za korisnike. Za liječnike, medicinsko osoblje i pacijente postoji način rada klijenta putem web preglednika koji radi u bilo kojem operativnom okruženju (Microsoft Windows, Mac OS, Linux, itd.). Sam informacijski sustav izgrađen je na onome što IT stručnjaci nazivaju osnovnim principom troslojne arhitekture. Uključuje Oracle poslužitelj baze podataka i web poslužitelj, kao i web preglednik. Ovaj kompleks pruža visoku pouzdanost pohranjenih podataka i pruža velike mogućnosti za integraciju informacija.
Korisnici elektroničkih zdravstvenih kartona
Govoreći o elektroničkim kartonima pacijenata, treba razumjeti skup softverskih i hardverskih metoda i alata koji vam omogućuju potpuno izbjegavanje uporabe papirnatih nosača informacija u procesu njihove dijagnoze i liječenja. Štoviše, uporaba ovog izraza ne zahtijeva stvarno napuštanje papirnate dokumentacije i rendgenskih snimaka, koji će se zbog različitih okolnosti dugo vremena koristiti istovremeno s elektroničkim zdravstvenim kartonom.
Uvjeti korištenja informacijskih sustava nisu u suprotnosti s tijekom rada na papiru, stoga ne postoje prepreke za njihovo paralelno postojanje. U tom kontekstu postavlja se pitanje trebaju li programeri voditi proces implementacije informacijskih sustava na način da se postigne potpuni prijelaz na tehnologije bez papira. U bliskoj budućnosti planira se dovršiti provedbu projekta, čime bi većina odjela zdravstvene ustanove riješila mnoge probleme. Elektronički medicinski karton namijenjen je nekoliko grupa korisnika s različitim ciljevima.
Tako, na primjer, za administraciju ustanove, elektronička medicinska dokumentacija služi kao alat za operativnekontrolu nad procesom liječenja. Zahvaljujući uvođenju baze podataka, glavni liječnik, voditelji odjela, djelatnici Odjela za medicinsku statistiku i registra imaju priliku u svakom trenutku dobiti pouzdane generalizirane informacije.
Elektronska medicinska povijest pruža stalan pristup običnom medicinskom osoblju detaljnim informacijama o pacijentima, njihovoj povijesti bolesti, prethodnim žalbama. Za znanstvenike je medicinska dokumentacija objekt redovitog prikupljanja i analize podataka koji se koriste u razvoju i istraživanju. Elektronička povijest bolesti također igra ulogu za zaposlenike planskih i gospodarskih struktura ustanove. Medicinska kartica pomaže u praćenju financijskih transakcija tijekom medicinskog i dijagnostičkog procesa.
Sve gore navedene grupe korisnika imaju svoje viđenje uloge elektroničke povijesti bolesti, pa samim tim i proces implementacije sustava ima svoje zahtjeve, koji se često pokazuju kontradiktornima. U tom smislu, zadatak voditelja projekta za uvođenje elektroničke medicinske dokumentacije je pronaći razuman kompromis između korisnika u svim fazama razvoja i modernizacije sustava.
Interni sadržaj
Koji dokument regulira strukturu elektroničkog medicinskog kartona? Ciljevi i načela standardizacije u Ruskoj Federaciji jasno su definirani Saveznim zakonom od 27. prosinca 2002. „O tehničkoj regulaciji“, a pravila za praktičnu upotrebu nacionalnih standarda Ruske Federacije su GOST R 1.0-2004 „Standardizacija u Ruskoj Federaciji. Osnovne odredbe". Osnovni, temeljniPravni akt koji regulira ovo područje informatizacije zdravstva je nacionalni standard Ruske Federacije "GOST R 52636-2006 Elektronički medicinski karton".
Automatizirani medicinski kartoni mogu se klasificirati prema vrsti informacija koje sadrže. Svi podaci u elektroničkom kartonu pacijenata sastoje se od nekoliko dijelova:
- formalni dio, uključujući podatke o putovnici, nosološki obrazac, opći opis manipulacija, zaključke konzultanata, dijagnostičara itd.;
- djelomično formalizirane informacije (opis tegoba i simptoma, procjena općeg stanja pacijenta pri prijemu u medicinsku ustanovu, rezultati laboratorijskih pretraga);
- informacije koje se ne mogu formalizirati.
Posljednja kategorija uključuje samu anamnezu, komentare liječnika ili drugih visokospecijaliziranih specijalista o dijagnozi, dnevnike promatranja pacijenata i druge odjeljke koji zahtijevaju detaljan, ali ne uvijek odgovarajući nikakvim standardima, opis. Štoviše, podjela na nekoliko skupina uzrokovana je ne toliko količinom informacija, jer ovaj čimbenik nije od temeljne važnosti za automatizirane procese, već mogućnošću njihove konsolidacije. Predložak elektroničke medicinske dokumentacije sadrži sljedeće podatke:
- informacije o prijemu (datum i vrijeme, početna dijagnoza, stanje u trenutku dolaska);
- kodovi odjela tijekom hospitalizacije (ako pacijent koristi plaćene usluge);
- klinička dijagnoza na temelju pregleda;
- datum ispuštanja;
- statistički podaci;
- podaci o posjetima i pruženim uslugama;
- dokumentacija primarnih i naknadnih inspekcija;
- rezultati dijagnostike;
- obrasci listova privremene nesposobnosti;
- protokoli kirurških intervencija, anestezijska njega;
- kartica boravka na jedinici intenzivne njege.
Koji su zahtjevi za elektronički medicinski karton
U skladu s GOST 52636-2006, elektronička medicinska dokumentacija nije zabranjena za korištenje kao primarni medicinski dokument. Takva liječnička iskaznica sadrži evidenciju redovitih promatranja bolesnika, propisane dijete, listove s receptima, laboratorijske pretrage s rezultatima, bilješke o manipulacijama, fizioterapiji, seansama masaže, tjelovježbi itd. Otpusnice u većini modernih klinika sastavljaju se i elektroničkim putem. Izvadak ili potvrdu iz medicinske iskaznice možete dobiti puno brže.
Zdravstveni karton u elektroničkom obliku prolazi kroz obveznu fazu kodiranja - ovo je operacija automatskog ažuriranja u sustavu informacija o liječničkim receptima i dijagnozi pacijenta. Osim toga, u sličnom načinu rada, statistički se kupon automatski popunjava. Korištenje elektroničkog medicinskog kartona i povezanih programa, dodatnih podsustava doprinosi konačnom prijelazu na elektroničko upravljanje dokumentima unutar poliklinike, stacionara ili drugih odjela zdravstvene ustanove.
U skladu s GOST-om,Elektronički medicinski karton mora ispunjavati niz zahtjeva. Posebno je važno:
- dostupnost svih informacija vezanih uz opis zdravstvenog stanja pacijenta, prethodnih pregleda ili liječenja;
- jamčenje korištenja sustava od strane pacijenata i medicinskog osoblja medicinske ustanove na ravnopravnoj osnovi;
- nemogućnost promjene već unesenih unosa radi zaštite podataka od krivotvorenja;
- daljinski pristup;
- primanje podataka za generiranje računovodstvenih izvješća;
- dostupnost informacija koje mogu biti potrebne za specijalizirani pregled.
Glavni problem koji ograničava održavanje elektroničkog medicinskog kartona je nedostatak jasno razrađenog mehanizma za ograničavanje pristupa i zabrane retroaktivnih promjena zapisa, kao i nedostatak detaljnih informacija o svakom zapisu (tko ga je stvorio i kada), slaba zaštita od curenja.
Elektronski kartoni pacijenata u poliklinikama
Danas znamo za nekoliko modela elektroničke medicinske dokumentacije i niz programa koji se koriste u medicinskim ustanovama, uključujući javne bolnice. Poliklinika je glavno mjesto gdje se generiraju kartoni pacijenata. U nekim se ustanovama koristi model elektroničkog upravljanja dokumentima korištenjem osobnih elektroničkih digitalnih potpisa pacijenata, obično ožičenih na mediju (USB ključ, društvena kartica itd.). Također može pohraniti podatke o zdravstvenom osiguranju.
Drugi primjerak elektroničkog potpisa pohranjen je elektronički. Ključevi se šalju u šifrirani trezor ustanove. Svi specijalisti i medicinsko osoblje imaju svoj osobni ključ na materijalnom mediju koji im omogućuje pristup elektroničkom ormariću za dokumente. Svaki unos u bazu podataka se bilježi, a zapis svih epizoda pristupa se automatski generira. Nakon svakog posjeta pacijentu izrađuje se nova XML datoteka koja se potpisuje liječničkim ključem i šifrira digitalnim potpisom pacijenta. Ove radnje potvrđuju identitet stručnjaka i pacijenta, na kraju je naznačen datum snimanja.
Da biste dobili daljinski pristup ili izradili sigurnosnu kopiju elektroničkog medicinskog kartona, trebate sinkronizirati bazu podataka medicinske ustanove s federalnim poslužiteljem, koji također pruža zaštitu od krivotvorenja i krivotvorenja podataka sa zadnjim datumom. Istovremeno, nemoguće je čitati zapise na samom federalnom poslužitelju, jer su za to potrebni osobni ključevi liječnika i pacijenata.
Ako pacijent želi otići u drugu medicinsku ustanovu ili mu je potrebna hospitalizacija, treba uzeti svoj ključ i predati ga u privremeno skladište osoblja ove bolnice. To će omogućiti daljinski pristup glavnoj karti i novim unosima. Da biste to učinili, prvo morate zatražiti informacije od lokalnog poslužitelja. Ako nije dostupan, tada se šalje zahtjev u federalne baze podataka. Ukoliko pacijent tijekom hospitalizacije nema valjani ključ, za njega se generira privremeni ključ koji će služiti za vođenje medicinske dokumentacije. U isto vrijeme, svakodnevnopodaci su sinkronizirani s federalnom informacijskom bazom.
Rizik od curenja informacija
U bilo kojem primjeru elektroničkog medicinskog zapisa, podaci za izvješća nisu sadržani samo u samom medicinskom kartonu, već iu zasebnoj bazi podataka zdravstvene ustanove. Dio podataka o dolasku i terminima pacijenata automatski se prenosi u obliku depersonaliziranih informacija, pomoću kojih se lako može odrediti broj popunjenih i slobodnih kreveta te izračunati postotak oboljelih. Instalirani okidači osiguravaju automatsko popunjavanje dijagnostičkih polja i izdavanje izvoda.
Poznavajući samo opće odredbe elektroničkog medicinskog kartona, lako je zaključiti koliko ga je praktično koristiti. Liječnik i svaki specijalist uskog profila kojem se pacijent obrati zbog svoje bolesti imat će pristup cjelokupnoj medicinskoj povijesti, a ne njezinim pojedinačnim fragmentima, ekstraktima. U bilo kojem trenutku pacijent ima pravo zahtijevati davanje ove ili one informacije na papiru. Štoviše, sigurnost sustava je osigurana čak i ako se u programu dogodi neka vrsta kvara: u tom se slučaju automatski stvaraju sigurnosne kopije materijala. Također pruža zaštitu od nezakonite izmjene zapisa i curenja informacija.
Istovremeno, postoje slabosti u elektroničkom medicinskom kartonu. U Naredbi Rostekhregulirovanie od 27. prosinca 2006. N 407-st., Ed. od 01.06.2009.), koji je odobrio GOST R 52636-2006, ne postoji jasno ograničenje broja mogućihispitivanje prije sudske odluke. Danas se pod standardnim uvjetima može obaviti nekoliko pregleda na temelju elektroničkog medicinskog kartona, a ako se pristup omogući svima koji to zatraže prije sudske odluke, povećat će se rizik od curenja povjerljivih informacija.
Ključne prednosti elektroničke medicinske dokumentacije
Unos podataka vezanih uz rezultate pregleda i pretraga, ostalih medicinskih podataka provode se izravno prilikom izrade zapisa od strane liječnika različitih specijalnosti (terapeuta, kirurga, otorinolaringologa, oftalmologa, kardiologa, pulmologa, infektologa itd.). Moduli elektroničkih zdravstvenih kartona dolaze s ispunjenim obrascima za unos podataka. Razvijeni su uz sudjelovanje liječnika koristeći sustave koji su godinama otklanjani i koriste se u medicinskim ustanovama u javnom i komercijalnom sektoru.
Informacijski sustav pretpostavlja korištenje alata dizajniranih za brži unos teksta. Kontekstualni imenici dodijeljeni su poljima za unos i daju izraze i terminologiju koji su najčešći. Zahvaljujući hijerarhijskoj strukturi priručnika, moguće je konstruirati dugačke fraze. Instaliranje standardnog modula elektroničke povijesti bolesti omogućuje uključivanje više imenika odjednom, dostupnih za samododavanje, a trenutni način pretraživanja omogućuje vam brzo pronalaženje potrebnih pojmova u imeniku. Tako, na primjer, zahvaljujući farmaceutskim referentnim knjigama, liječnik može propisati lijek prema gotovom predlošku, navodeći samo pojedinačneparametri (doziranje, trajanje liječenja, itd.).
Na temelju općih odredbi, elektronički zdravstveni karton je zgodan sistematiziran alat koji svakom korisniku omogućuje brzi unos podataka o pacijentu. Informacijski sustav osigurava maksimalnu sigurnost pristupa medicinskom kartonu uz prisutnost prava pristupa i ključeva u obliku elektroničkog digitalnog potpisa. Najpopularniji MIS "BARS Group" omogućuje pregled kartona pacijenata i brzo pronalaženje potrebnih podataka u bilo kojem volumenu. Kod korištenja funkcije makro supstitucije moguće je kopirati podatke iz prethodnih zapisa medicinskog kartona i olakšati unos iste vrste formalnih informacija (protokoli operacije, dnevnici promatranja, preventivni liječnički pregledi, itd.).
Na temelju elektroničkog medicinskog kartona korisnik može generirati izjave, potvrde, ispisati ih ili pohraniti kopije tih dokumenata, kao i vizualno pregledati podatke o pacijentu, prethodnim epizodama njegove bolesti, upoznati se s mišljenja stručnjaka o dijagnozi, listama recepata.
U elektroničkom obliku povijesti bolesti, prikladno je kreirati protokole za stručnjake bilo kojeg profila. Liječnici imaju mogućnost priložiti dokumente, pa čak i glasovne poruke na karticu. Format elektroničkog medicinskog kartona omogućuje vam ga prijenos na bilo koji medij koji se može spojiti na računalo ili druge uređaje radi pregleda ili izmjena. U medicinskom informacijskom sustavu BARS modul elektroničke medicinske dokumentacije pacijenta usko je integriran s modulima sustava kao što su financijskiračunovodstvena institucija, posteljni fond, ljekarna, itd.
završetak
Elektronski medicinski karton odavno se prestao smatrati nečim čudnim i neobičnim. Danas ovaj informacijski alat koristi većina zdravstvenih ustanova, mnoge zdravstvene ustanove pokazuju interes za njega i već se pripremaju za implementaciju ovog sustava. Kako bi elektronički zdravstveni karton postao neizostavan element bolničkog toka dokumenata, uprava ustanove mora postavljati korak po korak ciljeve i dosljedno rješavati probleme vezane uz korištenje automatskog informacijskog bloka.
Regulativni pravni akt koji utvrđuje pravila za vođenje elektroničkog medicinskog zapisa je nalog Rostekhregulirovanie. Njegovo objavljivanje omogućilo je značajno olakšanje rada osoblja i automatizaciju procesa, djelomično eliminirajući potrebu za beskrajnom papirologijom. Program pomaže liječnicima da kreiraju evidenciju, analiziraju povijest bolesti, termine liječenja i uzmu u obzir ostale informacije sadržane u prethodnim zapisima o dijagnozama, propisanoj terapiji, pritužbama, postupcima.
