Fokalna segmentna glomeruloskleroza (FSGS) je vodeći uzrok bolesti bubrega u cijelom svijetu. Pretpostavljena etiologija primarnog FSGS-a je faktor plazme s reaktivnošću na imunosupresivnu terapiju i rizikom od recidiva nakon transplantacije bubrega. Adaptivni FSGS povezan je s prekomjernim opterećenjem nefrona zbog povećane veličine tijela, smanjenog kapaciteta nefrona ili usamljene glomerularne hiperfiltracije povezane s određenim bolestima.
Uvod
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza je vodeći glomerularni uzrok zatajenja bubrega. On se poziva na histološku sliku koja karakterizira 6 mogućih temeljnih etiologija, dijeleći zajedničku temu kontuzije i iscrpljenosti podocita.
Dijagnoza fokalne segmentalne glomeruloskleroze oslanja se na integraciju kliničke anamneze(obiteljske bolesti, povijest rođenja, vršna težina i tjelesna težina, uporaba lijekova), laboratorijski klinički nalazi (serumski albumin, protein u urinu i virusne serologije) i bubrežna histopatologija. Proteinurija može biti u nefrotskom ili subnefrotskom rasponu. Uklanjanje drugih sistemskih bolesti ili primarnih bubrežnih patologija koje mogu dovesti do sličnog prikaza je kritično.
Epidemiologija i globalno opterećenje
Prevalencija fokalne segmentalne glomeruloskleroze, u usporedbi s drugim dijagnozama sličnih bolesti, raste u cijelom svijetu. Međutim, teško je utvrditi apsolutnu incidenciju i prevalenciju s obzirom na velike globalne varijacije u indikacijama, dostupnosti i patološkoj potpori za biopsiju bubrega.
Napravljen je pregled objavljene literature diljem svijeta koji pokazuje da su godišnje stope incidencije između 0,2 i 1,8 na 100 000 stanovnika godišnje. Srednja stopa incidencije bila je 2,7 pacijenata na milijun. Postoji značajna rasna i etnička predispozicija. Osim toga, simptomi zatajenja bubrega kod žena su manje izraženi nego u muškaraca.
Tipologija
Klasifikacija fokalne segmentne glomeruloskleroze je višestruka. Uključuje patofiziološke, histološke i genetske aspekte. U početku je FSGS podijeljen na primarne (idiopatske) i sekundarne oblike. Potonji uključuju obiteljske (genetske), povezane s virusima, povezane s lijekovimainducirani oblici.
Kliničke smjernice za fokalnu segmentalnu glomerulosklerozu mogu se odnositi na histološku varijantu, prvenstveno na glukokortikoidnu reaktivnost lezije vrha i agresivnu, neumoljivu prirodu varijanti kolapsa.
6 kliničkih oblika
Kombinirajući genetsku osjetljivost, patofiziološke čimbenike, kliničku povijest i odgovor na terapiju, razumno je grupirati FSGS u šest kliničkih oblika. Oni uključuju:
- primarni;
- adaptivan;
- visoko genetski;
- virusno posredovano;
- vezano za drogu;
- vezano za APOL1.
Histopatologija bolesti
Minimalni simptomi glomerulonefritisa kod odraslih očituju se odsutnošću tubulointersitalnih ožiljaka. Lezija vrha je fokalna adhezija glomerularnog fascikula na Bowmanovu kapsulu u blizini proksimalnog odvajanja tubula.
Najtipičnija varijanta je kolaps. Konkretan primjer može se ocijeniti u postavci endotelnih tubulo-retikularnih inkluzija uočenih ultrastrukturnom analizom. Mogu se primijetiti u visokim stanjima interferona, uključujući virusnu infekciju. Minimalna promjena bolesti i zahvaćenost vrha su najreaktivnije i najmanje progresivne, a kolabirajuće glomerulopatije koje su otporne na terapiju i brzo progresiraju.
Znakovi koji ukazuju na bolest
Znakovi i simptomiglomerulonefritis u odraslih ovisi o prisutnosti akutnog ili kroničnog oblika. Oni uključuju:
- Ružičasta ili smeđa mokraća zbog povećanog broja crvenih krvnih stanica (hematurija).
- Pjenasti urin zbog viška proteina (proteinurija).
- Visoki krvni tlak (hipertenzija).
- Zadržavanje tekućine (edem). Pojavljuje se na licu, rukama, nogama i trbuhu.
Zasebni simptomi zatajenja bubrega kod žena:
- Smanjeno izlučivanje urina.
- Zadržavanje tekućine uzrokuje oticanje nogu.
- Kedak daha.
- Umor.
- Zbunjeni um.
- Mučnina.
- Slabost.
- Nepravilan rad srca.
- Bol u predjelu bubrega.
- Umiranje ili koma u teškim slučajevima.
Najsigurniji način otkrivanja FSGS
Prva stvar koju treba učiniti je test urina za bubrege. Uključuje dva testa:
- Omjer albumina i kreatinina. Previše albumina u urinu rani je znak oštećenja bubrega. Tri pozitivna rezultata unutar tri mjeseca ili više znak su bolesti.
- Stopa globalne filtracije. Krv se testira na otpadni produkt koji se zove kreatinin. Dolazi iz mišićnog tkiva. Kada su bubrezi oštećeni, postoje problemi s uklanjanjem kreatinina iz krvi. Rezultat testa koristi se u matematičkoj formuli s dobi, rasom i spolom kako bi se saznala stopa glomerularne filtracije.
Glavni razlozi
Stanja koja mogu dovesti do upaleglomeruli bubrega su:
- Zarazne bolesti. Glomerulonefritis se može razviti 7-14 dana nakon infekcije kože (impetigo) ili streptokokne infekcije grla. Kako bi se borilo protiv njih, tijelo je prisiljeno proizvoditi mnoga dodatna antitijela koja se na kraju mogu smjestiti u glomerule, uzrokujući upalu.
- Bakterijski endokarditis. Bakterije se mogu širiti krvotokom i nastaniti se u srcu, uzrokujući infekciju jednog ili više srčanih zalistaka. Bakterijski endokarditis povezan je s glomerularnom bolešću, ali je odnos između njih dvoje nejasan.
- Virusna infekcija. Virus ljudske imunodeficijencije (HIV), hepatitis B i C mogu uzrokovati bolest.
- Lupus. Može utjecati na mnoge organe i dijelove tijela, uključujući krvne stanice, kožu, bubrege, srce, zglobove i pluća.
- Goodpastureov sindrom. Ovo je rijetka bolest pluća koja oponaša upalu pluća. Može uzrokovati glomerulonefritis i krvarenje u plućima.
- Nefropatija. Ova primarna glomerularna bolest nastaje zbog naslaga imunoglobulina u glomerulima. Može napredovati godinama bez vidljivih simptoma.
Dodatni razlozi
Dodatni uzroci bolesti uključuju:
- Poliarteritis. Ovaj oblik vaskulitisa zahvaća male i srednje krvne žile. Poznata kao Wegenerova granulomatoza.
- Visoki krvni tlak. Funkcija bubrega je smanjena. Loše obrađuju natrij.
- Fokalna segmentna glomeruloskleroza. Karakteriziraju ga difuzni ožiljci nekih glomerula. Ovo stanje može biti posljedica druge bolesti ili se može pojaviti iz nepoznatog razloga.
- Dijabetička bolest bubrega (dijabetička nefropatija).
- Alportov sindrom. nasljedni oblik. Također može oštetiti sluh ili vid.
- Višestruki mijelom, rak pluća i kronična limfocitna leukemija.
Mehanizam bolesti
Fokalna segmentalna glomeruloskleroza je raznolik sindrom koji se javlja nakon ozljede podocita iz raznih razloga. Izvori štete variraju:
- cirkulirajući čimbenici;
- genetske anomalije;
- virusna infekcija;
- liječenje lijekovima.
Uglavnom, interakcija između ovih pokretača je nejasna i složena. Na primjer, adaptivni FSGS uključuje i stres podocita (nepodudarnost između glomerularnog opterećenja i glomerularnog kapaciteta) i genetsku osjetljivost.
Oštećenje podocita od bilo kojeg oblika FSGS-a (ili od drugih glomerularnih bolesti) pokreće proces koji vodi do akutnog nefritičkog sindroma. Dolazi do progresivnog gubitka oštećenih podocita u mokraćni prostor. Kako bi uravnotežile nedostatak, ove stanice nadoknađuju hipertrofijom prekrivajući površine glomerularnih kapilara.
U adaptivnom FSGS-u, glomerularna hipertrofija se javlja rano u procesu bolesti. U drugim oblicima, glomerularna hipertrofija se javlja s progresivnim gubitkom nefrona. To dovodi do povećanog pritiskai struje u preostalim glomerulima patenta.
Sljedeći odjeljci govore o patološkim mehanizmima, terapiji i liječenju fokalne segmentalne glomeruloskleroze.
Primarni FSGS
Uključuje genetski, virusni i FSGS povezan s lijekovima. Mehanizam ozljede podocita uključuje cirkulirajući čimbenik, vjerojatno citokin, koji pojedine pacijente čini osjetljivim. Ovo je najčešći oblik u tinejdžera i mladih odraslih osoba. Obično se povezuje s proteinurijom nefrotskog niza (ponekad masivnom), smanjenom razinom albumina u plazmi i hiperlipidemijom.
Trenutno se primarni FSGS liječi imunosupresivima. To su glukokortikoidi i inhibitori kalcineurina koji izravno moduliraju fenotip podocita. Ponavljajući FSGS ostaje klinički problem. Samo jedna od 77 inicijalnih biopsija bubrega u bolesnika koji su kasnije imali recidiv pokazala je perihilarnu varijantu. Terapija izmjenom plazme može izazvati privremenu remisiju.
Adaptive FSGS
Pojavljuje se nakon razdoblja glomerularne hiperfiltracije na razini nefrona i postpatofiziološke hipertenzije. Uvjeti koji su povezani s njegovim razvojem uključuju:
- kongenitalna cijanotična bolest srca;
- anemija srpastih stanica;
- pretilost;
- zlouporaba androgena;
- apneja u snu;
- visoko proteinska dijeta.
Trajanje jednonefronskog glomerulahiperfiltracija se obično mjeri desetljećima prije nego što glomeruloskleroza napreduje. Adaptivni FSGS dovodi do progresivnih ciklusa glomerularne hipertrofije, stresa i iscrpljenosti, te prekomjernog taloženja ekstracelularnog matriksa u glomerulu. Značajke biopsije bubrega koje podupiru dijagnozu uključuju velike glomerule, prevlast perigilarnih ožiljaka koji pokazuju sklerotične promjene. Kliničke značajke uključuju normalan serumski albumin, što je neuobičajeno u primarnom FSGS.
Genetski FSGS
Prima dva oblika. Neki pacijenti s određenom genetskom predispozicijom će razviti bolest dok drugi neće. Broj gena povezanih s FSGS povećava se svake godine, velikim dijelom zbog proliferacije sekvenciranja cijelog egzoma. Do danas je identificirano najmanje 38.
Neki geni su povezani sa sindromom koji uključuje ekstrarenalne manifestacije. To može pružiti klinički trag da pacijent može imati mutaciju u određenom genu. Drugi su povezani s karakterističnim promjenama u morfologiji bazalne membrane ili morfologiji mitohondrija.
Ako obitelj nije prethodno bila genetski testirana, najučinkovitiji pristup je korištenje panela usmjerenih na rani FSGS (dojenčad i djetinjstvo). Izvori genetskih testova širom svijeta dostupni su od Nacionalnog centra za informacije o biotehnologiji i Nacionalnog instituta za zdravlje.
