Proteklih desetljeća napravljen je značajan napredak u proučavanju bioloških karakteristika sustava makrofaga, koji se smatra biološkim filterom krvi i limfe, pomaže u uklanjanju mikroorganizama, stanica zahvaćenih tumorom i zaraženim virusima, toksini, metaboliti, ostaci lijekova.
Hemofagocitni sindrom kao nozološki oblik uključuje skupinu stečenih i kongenitalnih patoloških stanja, koja se temelje na poremećaju regulacije imunološkog odgovora na anomalije u aktivaciji citotoksičnih T-limfocita i makrofaga i nastanku oštećenja oboljelih. upalni organi posredovani njima.
Osnovni koncept
Koncept "hemofagocitoze" znači patomorfološki fenomen fagocitoze oblikovanih zrelih krvnih elemenata od strane tkivnih makrofaga. Ovaj fenomen je prilično čest i ne smatra se sinonimom za limfohistiocitozu hemofagocitnog tipa kao nozološki oblik.
Pozornost na ovu patologiju u kliničkoj praksi infektologa posljedica je činjenice da se u dijagnostičkoj fazi često bilježe bolesnici s tradicionalnim nasljednim oblicima hemofagocitne limfohistiocitoze, zbog osobitosti njihove medicinske prezentacije. bolnice za zarazne bolesti s identičnim dijagnozama, kao što je, na primjer, intrauterina infekcija ili proces povezan sa sepsom i često opasno dugo kašnjenje u pravoj dijagnozi.
S druge strane, tijek mnogih banalnih infekcija može biti kompliciran razvojem po život opasnog sekundarnog hemofagocitnog sindroma. Zahtijeva, osim standardnog etiotropnog liječenja, imunosupresivnu i imunomodulatornu terapiju, koja bi trebala biti usmjerena na kontrolu patološke aktivacije imunološkog odgovora. U skladu s klasifikacijom koju je usvojilo Društvo za proučavanje histiocitoze, hemofagocitna limfohistiocitoza je klasificirana kao bolest s promjenjivom kliničkom slikom.
Primarni, odnosno nasljedno determinirani hemofagocitni sindromi uključuju obiteljsku limfohistiocitozu i neke rijetke primarne imunodeficijencije. U sekundarne spadaju oblici koji se razvijaju u kontekstu tumorskih, infektivnih i autoimunih patoloških pojava.
Treba naglasiti da se proučavanjem molekularnih mehanizama nastanka patologije linija između genetski uvjetovanih isekundarna limfohistiocitoza značajno gubi jasnoću.
Kako se hemofagocitni sindrom manifestira kod odraslih i djece?
Simptomatika
Kliničku sliku bolesti karakterizira produljena temperatura, refraktorna na antibakterijske lijekove, splenomegalija, hemoragijski sindrom, edematozni sindrom, hepatomegalija, znaci oštećenja CNS-a. Patološki proces u većini slučajeva počinje iznimno akutno. Okidač za kliničku manifestaciju patologije je banalna infekcija.
Psihomotorni i fizički razvoj bolesnika do pojave hemofagocitnog sindroma u većini slučajeva ne trpi. U početnoj fazi pregleda često se dijagnosticira intrauterina infekcija, odnosno (u kasnijim fazama razvoja bolesti) meningoencefalitis ili sepsa. Neizlječiva groznica i manifestacije intoksikacije glavni su razlog hospitalizacije u bolnici zarazne bolnice, gdje se dijagnostičkim pregledima često laboratorijskim metodama može potvrditi infekcija najčešćim uzročnikom. Imenovanje etiotropnog liječenja ne dovodi do značajnog poboljšanja stanja bolesnika.
Privremena normalizacija stanja može se primijetiti imenovanjem kortikosteroida u skladu s težinom stanja. Međutim, temperatura najčešće perzistira, napreduje hepatosplenomegalija, počinje se pojavljivati hemoragijski sindrom, neurološki simptomi se značajno povećavaju i uključuju jaku razdražljivost, povraćanje, odbijanjejelo, napadaji, meningealni simptomi.
U nekim slučajevima početak patološkog procesa prolazi pod krinkom izoliranog encefalomijelitisa, encefalitisa, a ponavljajući napadi dovode do stvaranja stabilnog neurološkog deficita. U pravilu, kliničke manifestacije hemofagocitnog sindroma u djece i odraslih nadopunjuju se karakterističnim promjenama laboratorijskih parametara, koji nužno uključuju citopeniju periferne krvi, koja uključuje dvije ili više grana hematopoeze.
Anemija i trombocitopenija
U većini slučajeva anemija i trombocitopenija se otkrivaju u ranim stadijima bolesti, a kako ona napreduje, razvijaju se neutropenija i leukopenija. Karakteristična je i pojava koagulopatije koja se najčešće manifestira hipofibrinogenemijom, nešto rjeđe - u obliku totalne hipokoagulacije.
Među vrijednostima biokemijskog testa krvi najkarakterističnije su hipoalbuminemija, hipertrigliceridemija, hiponatremija, povišene razine laktat dehidrogenaze i bilirubina.
Povećan feritin
Također je prilično karakteristično povećanje sadržaja feritina u serumu, u nekim slučajevima do ekstremnih razina (više od 10.000 mcg/l). Laboratorijskim pregledom cerebrospinalne tekućine utvrđena je umjerena monocitna i limfocitna pleocitoza, povećanje razine proteina.
Prilikom mijelograma standardnim bojenjem uočava se polimorfna slika u koštanoj srži s aktiviranimmakrofagi ili monociti, kao i fenomeni fagocitoze u staničnim elementima (eritrociti, rjeđe trombociti i leukociti). Najspecifičnija manifestacija u laboratorijskom ispitivanju hemofagocitnog sindroma je smanjenje citotoksičnosti NK stanica.
Klasifikacija
Hemofagocitna limfohistiocitoza je kategorizirana kao "H" u modernoj klasifikaciji histiocitoze. Razlikuju se primarni oblici ove bolesti, zbog poznatih genetskih nedostataka, i sekundarni, koji nisu povezani s nasljednom genetskom anomalijom.
Potpuna klasifikacija ove patologije:
- primarni sindrom: nasljedne patologije koje dovode do razvoja HLH;
- HLH povezan s defektom citotoksičnosti limfocita;
- HLH povezan s defektima aktivacije inflamasoma;
- HLH povezana s nasljednim bolestima koje utječu na razvoj upalnog procesa;
- obiteljski oblici HF s neidentificiranim genetskim defektima;
- sekundarni hemofagocitni sindrom povezan s infekcijom;
- virus povezan s HLH;
- HLH povezan s bakterijskim infekcijama;
- HFH povezan s gljivičnim infekcijama;
- HLH povezan s parazitskim infekcijama;
- HLH, koji je povezan sa malignitetom;
- CHLH povezan s kemoterapijskim ponašanjem (nije povezan s primarnom pojavom maligniteta);
- HLH povezan s razvojem reumatskih bolesti;
- GLG,povezano s transplantacijom;
- HLH, koji je povezan s jatrogenom aktivacijom imunološkog sustava;
- jatrogeni imunosupresijski sindrom;
- hemofagocitni sindrom povezan sa sepsom.
prokalcitonin
Prokalcitonin je spoj koji pripada glikoproteinima njihovog proteinsko-ugljikohidratnog kompleksa, koji sadrži 116 aminokiselina. To je prekursor kalcitonina, hormonskog spoja koji prvenstveno proizvode C-stanice u štitnjači.
Prokalcitonin se tijekom metaboličkih procesa razgrađuje u kalcitonin, katakalcin i terminalni peptid. Povećanje razine ovog spoja često se opaža kod karcinoma pluća malih stanica, što ukazuje na njegovo stvaranje ne samo u štitnjači. Osim toga, što je najzanimljivije, promjena koncentracije prokalcitonina kod hemofagocitnog sindroma kod djece je posebno izražena.
Ovo je vjerojatno fatalna komplikacija, koja se temelji na disregulaciji imunološkog odgovora kao rezultat mutacija u genima koji kontroliraju citolitičke funkcije, što dovodi do defektne aktivacije citotoksičnih monocita, T-limfocita, makrofaga i pojave sistemski upalni odgovor u djeteta. Ova bolest pripada kategoriji histiocita, koji se razvijaju iz stanica serije makrofaga. Iznimno je važno provesti laboratorijsku dijagnostiku za otkrivanje razine prokalcitonina idrugi specifični spojevi u krvi.
Sekundarni sindrom kako se razvija?
Sekundarni hemofagocitni sindrom u djece javlja se u pravilu kod infekcija, reumatskih patologija, malignih tumora i kod onkohematoloških bolesti. Dokazana je povezanost HPS-a sekundarne prirode s nizom patogena, što uključuje i viruse (herpesvirus, HIV, influenca A, parvovirus B19, adenovirus), bakterije (mikobakterije, salmonela, mikoplazma, rikecije, pneumokoke), gljivice i protozoa.
Herpervirusi
Među virusima koji se najčešće povezuju sa sekundarnim hemofagocitnim sindromom, herpesvirusi su na prvom mjestu. Istovremeno, ova bolest može oponašati niz zaraznih bolesti, kao što su visceralna lišmanijaza, leptospiroza i sepsa.
HFS kompleks uključuje splenomegaliju, groznicu, oštećenje CNS-a, hepatitis, poremećaje koagulacije, citopenije, mnoge biokemijske markere. Navedeni znakovi su prilično nespecifični, što značajno komplicira dijagnozu takvog patološkog stanja, osobito u ranim fazama, što dovodi do dvosmislene životne prognoze, posebno kod imunokompromitiranih bolesnika.
Kako se dijagnosticiraju sekundarni i primarni hemofagocitni sindrom?
Dijagnoza
Primarna dijagnoza bolesti uključuje prikupljanje anamneze i pritužbi bolesnika, kao i fizikalni pregled. Nadalje, provodi se potrebna laboratorijska dijagnostika, u kojoj je potrebno razjasnitirazine u krvi sljedećih tvari:
- bilirubin izravni i ukupni;
- ALT/ACT;
- LDG;
- albumin;
- natrij;
- trigliceridi;
- feritin;
- urea;
- kreatinin.
Osim toga, potrebni su koagulogram, studije cerebrospinalne tekućine, citometrija, itd.
Instrumentalna dijagnostika
Instrumentalna dijagnostika uključuje:
- MRI mozga s kontrastom gadolinija;
- CT pluća;
- Ultrazvuk trbušne šupljine;
- RTG prsnog koša.
Saznajte kakvi su izgledi za hemofagocitni sindrom u djece i odraslih?
Liječenje
Cilj konzervativnog liječenja je suzbijanje upalnog odgovora, vraćanje funkcije organa i izvođenje transplantacije hematopoetskih matičnih stanica. HSCT je jedina kurativna terapijska metoda. Zatim se provodi imunosupresivna kemoterapija u kombinaciji s primjenom lijekova: deksametazon, metotreksat, prednizolon, ciklospogrin A itd.
Trajanje liječenja hemofagocitnog sindroma i određivanje doziranja provodi liječnik.
Transplantacija
Moderne taktike za liječenje nasljednih oblika limfohistiocitoze ne uključuju samo gore navedene metode. Prognoza bolesti značajno se poboljšava pravovremenom provedbom transplantacije s kompatibilnogsrodni donator. Kod bakterijskih, virusnih i parazitskih infekcija koje su izazvale pojavu ovog sindroma, provodi se etiotropna antimikrobna terapija, infuzije visokih doza imunoglobulina i imunosupresivno liječenje. Ponekad je indicirana transplantacija koštane srži.
Prognoza za hemofagocitni sindrom
Ovo je izravno povezano s zanemarivanjem patološkog procesa i njegovog oblika. Primarni sindrom je mnogo teže liječiti, a šanse za oporavak su relativno male. Izuzetno negativna prognoza u djece s prirođenim oblicima bolesti - uz nepravodobno liječenje i složene oblike patologije, stopa smrtnosti je vrlo visoka.
