Ministarstvo zdravstva s određenom učestalošću izdaje propise koji sadrže obrasce medicinske dokumentacije. Koriste se u svim zdravstvenim ustanovama koje djeluju u sustavu ZZZ-a. Primjerice, vaučer za ambulantno liječenje (Obrazac 025/y-11) odobren je ministarskom naredbom 2003. godine. Međutim, u budućnosti, zbog objavljivanja drugih pravnih akata u različitim godinama, promijenio se i oblik kupona.
Opće informacije
Trenutna naredba br. 834n, koja je stupila na snagu 9. ožujka 2015., sadrži jedinstvene obrasce koje moraju ispuniti liječničke organizacije, uključujući i novi ambulantni kupon, koji je zamijenio obrazac 025-12/y " Ambulantna kartica”. Osim toga, ovaj dokument definira postupak njihovog ispunjavanja. Dokumentacija koju vode zdravstvene ustanove smatra se njihovom odgovornošću u skladu s Federalnim zakonom "O osnovama zaštite zdravlja građana u Ruskoj Federaciji". Medicinskidokumentacija služi kao glavni izvor prvih informacija o njezi pacijenata, odnosno podaci o:
- tretman;
- ankete;
- rehabilitacijske aktivnosti;
- ponovni pregled;
- izdavanje raznih potvrda;
- i više.
Privatne medicinske organizacije dužne su ispuniti obrasce, uključujući jedinstveni ambulantni vaučer odobren gore navedenim nalogom, samo ako rade u sustavu MHI, koji je dio državnog socijalnog osiguranja.
Odjel za medicinsku statistiku
Ovaj odjel polikliničke zdravstvene ustanove radi na obradi i prikupljanju računovodstvenih primarnih isprava na temelju kojih izrađuje potrebna izvješća. Jedna od glavnih je ambulantna kartica. Njegova obrada, sortiranje i provjera obavlja se svakodnevno pomoću računalnih programa ili ručno. Izvješća o rezultatima rada polikliničke veze sastavljaju se mjesečno, tromjesečno i na kraju godine. Oni odražavaju informacije čiji je izvor obrazac 025-2 / y "Statistički kupon ambulante". Namijenjen je popravljanju konačne dijagnoze.
Sljedeći podaci se unose u ovaj obrazac za pojedinca:
- Puno ime;
- adresa;
- spol;
- gdje se pacijent promatra (trgovinski, pedijatrijski ili terapeutski);
- gdje radi;
- gdje živi;
- dob;
- pristaje ažuriranodijagnozu, kao i oznaku da li je prvi put ustanovljena u životu;
- označava na kojem tretmanu (profilaktički pregled, radi imenovanja liječenja itd.) je bolest otkrivena;
- u slučaju ozljede ili trovanja potrebno je objasniti jesu li povezani s radom na poslu ili primljeni negdje drugdje (kućanstvo, sport, škola, cestovni prijevoz, ostalo);
- ispuni datum;
- potpis osobe koja je unijela podatke.
Obrazac 025-1/u "Ambulantni kupon"
Ovaj obrazac je zapisnik, izdaju ga zdravstvene ustanove koje provode ambulantne preglede. Ispunjavaju ga pomoću računalne tehnologije ili ručno, medicinski radnici za svakog pojedinca koji se prijavio u kliniku. Postupak ispunjavanja i oblik samog kupona odobren je nalogom Ministarstva zdravlja Rusije. Podaci za upis podataka u kupon izvlače se iz medicinske dokumentacije, anamneze razvoja djeteta, iskaznice rodilje ili trudnice, kao i iz druge medicinske dokumentacije. Podaci se unose u kupon ili se bira jedna ili više opcija od onih koje su već dostupne u ovom obrascu. Prilikom sastavljanja dokumenta nisu dopuštene kratice, sve riječi trebaju biti napisane u cijelosti. Nazivi lijekova mogu biti napisani latinicom.
Osim toga, bilježe se sljedeće informacije:
- podaci o putovnici;
- pri svakom posjetu, datum kada je kupon otvoren;
- o dostupnim pogodnostima, uključujući informacije o invalidnosti;
- broj police osiguranja;
- zapošljavanje pojedinca;
- cilj, datum posjete zdravstvenoj ustanovi;
- šifra dijagnoze prema ICD-10, sama dijagnoza je propisana;
- podaci liječnika koji je primio pacijenta i pružio pomoć na ambulantnoj osnovi.
Liječnik je odgovoran za pouzdanost i točnost kupona. Ispravnost ispunjavanja kupona provjerava medicinski radnik koji se bavi statistikom. Ako se pronađu greške, obrazac se daje liječniku na reviziju. Kupon se čuva u zdravstvenoj ustanovi godinu dana.
Predložak kupona za ambulantne pacijente
Prilikom ispunjavanja obrasca 025-1/y, točku po točku unose se sljedeći podaci:
- Dan, mjesec, godina liječenja u zdravstvenoj ustanovi. Ova informacija se unosi svaki put kada pacijent posjeti kliniku.
- Ako pojedinac ima pravo na socijalni paket (državna socijalna pomoć u obliku skupa socijalnih usluga), tada se odražava šifra beneficije s digitalnom oznakom.
- Naveden datum završetka pogodnosti.
- Serija, broj police i naziv klinike u kojoj je pacijent osiguran.
- SNILS.
- Podaci o putovnici.
- Mjesto rada, usluge ili drugo.
- Ako je pacijent dijete, zabilježite učenika ili predškolca, te također pohađa li vrtić.
- Grupa invaliditeta kada je postavljena.
- Koju vrstu pomoći (primarna specijalistička, medicinska zdravstvena zaštita itd.), tko joj je pružio (liječnik opće prakse, okružni liječnik, bolničar iostali).
- Je li bilo hitne medicinske pomoći tijekom posjeta.
- Koje liječnike, uključujući subspecijaliste, osobu je posjetila.
- Iz kojeg razloga je pacijent otišao u zdravstvenu ustanovu.
- Dijagnoza (preliminarna, glavna, konačna).
- Prepisani lijekovi za građane koji primaju državnu socijalnu pomoć, odnosno socijalni paket.
- Potvrda o bolovanju s naznakom razdoblja nesposobnosti za rad.
- Puno ime liječnika, njegova šifra i specijalnost.
Unos podataka u primarnu medicinsku dokumentaciju
Poliklinike koje primaju pacijente, kao i uzimajući u obzir završene slučajeve koji su se dogodili tijekom trajanja usluge, popunjavaju ambulantnu kartu. Završeni slučajevi znače određenu količinu tretmana, dijagnostičkih i rehabilitacijskih radnji uslijed kojih:
- pacijent se može uputiti u specijaliziranu ili opću zdravstvenu ustanovu;
- remisija ili oporavak;
- smrt pojedinca.
Do ožujka 2015. prilikom svakog posjeta pacijentu u svim zdravstvenim ustanovama koristio se vaučer za ambulantu (025-12/g). Trenutno je odobren novi obrazac u kojem se nalaze podaci o pacijentu, uslugama medicinskog i paramedicinskog osoblja, bolestima ili ozljedama, povlaštenom receptu za lijek, ambulantnom upisu ili privremenoj nesposobnosti. Uz to se zapisuje u kojoj je bolest registriranapojedinačna: akutna, kronična ili otkrivena prvi put. Sve se dijagnoze bilježe u strogom skladu s Desetom revizijom Međunarodne klasifikacije bolesti.
Obrada obrasca ambulantnog kupona odobrenog Naredbom br. 834n omogućuje formiranje registra i vođenje evidencije dječje i odrasle populacije koja se uslužuje u ambulanti. Zahvaljujući automatiziranoj obradi primarne statističke medicinske dokumentacije, generira se izvješće za prethodnu godinu rada koje sadrži podatke o oboljenjima registriranim kod pacijenata koji žive u području opsluživanja polikliničke ustanove. Osim toga, izračunavaju se stope incidencije populacije.
Koncept konačnih dijagnoza
Korigiranu dijagnozu u vezi s početnom posjetom liječnik bilježi u zdravstvenom kartonu pojedinca, kao iu konačnom kartonu dijagnoze. Prvi put registrirane kronične bolesti ili one koje se javljaju kod pojedinca nekoliko puta godišnje, na primjer SARS, imaju posebnu oznaku. Ako liječnik pri prvom posjetu ne može postaviti dijagnozu, tada se u konačnom dijagnoznom kartonu navodi samo datum posjeta. Nadalje, nasuprot njemu, nakon dodatnih vrsta pregleda, upisuje se profinjena dijagnoza. Ako se otkrije više bolesti, one se također bilježe u ovom listu. Podaci iz matičnog lista završne dijagnoze upisuju se u statistički kupon ambulante za upis konačnih dijagnoza. NAna kraju svakog mjeseca popunjeni kuponi se prenose statističarima za formiranje izvještaja i očevidnika liječenih pacijenata. Iz ispravno popunjenog kupona izdvajaju se sljedeće informacije za svaki slučaj usluge u ustanovi izvanbolničkog tipa:
- Svrha za koju se pojedinac prijavio: savjetodavni, preventivni pregled, dispanzersko promatranje, liječenje i dijagnostika, medicinsko i socijalno i više.
- Periodičnost - primarno, ponavljano.
- Koliko je njege pruženo izravno u zdravstvenoj ustanovi i kod kuće.
Završen slučaj je kada je cilj žalbe postignut. Podatke u statistički kupon ambulante upisuje izravno liječnik. Pohranjena je u njegovu uredu do trenutka kada se završi konkretan slučaj dostave. Takav nalog disciplinira liječnika i motivira ga da pruži aktivnu pomoć pacijentu. Voditelji odjela, analizirajući i provjeravajući popunjavanje kupona, kontroliraju kvalitetu vođenja pacijenata. Posebno su zanimljivi slučajevi povezani s bolestima s više od pet posjeta, ili slučajevi koji traju više od mjesec dana, te oni koji nisu završeni.
Potrebno je održavati statističke obrasce
Za planiranje aktivnosti vezane za zaštitu zdravlja i organizaciju zdravstvene skrbi u zdravstvenoj ustanovi od velike je važnosti proučavanje i analiza populacija pacijenata i općeg morbiditeta. Stoga je u računovodstvenim obrascima potrebnounose se podaci o svim patološkim procesima koji se utvrde prilikom posjeta poliklinici, bez obzira na njihovu namjenu: razne vrste pregleda, u medicinske svrhe i sl. Usvojen je jedinstveni postupak evidentiranja žalbi pacijenata na poveznici ambulantno-poliklinički. Njegova je suština sljedeća.
Utvrđena dijagnoza se unosi u:
- kartica ambulante;
- popis konačnih dijagnoza;
- formac ambulantnog vaučera, tj. statistički vaučer.
Dostupni zapisi u listama ažuriranih dijagnoza pružaju mogućnost liječniku da se upozna s prethodno prenesenim bolestima, planira preventivne mjere, uključujući klinički pregled. Statistički kupon je primarna računovodstvena dokumentacija. Uz njegovu pomoć proučava se opći morbiditet (razina, priroda) pojedinaca u zoni usluge poliklinike. Osnovna pravila za popunjavanje ambulantnih kupona ili statističkih kupona su sljedeća:
- Dijagnoza, koja je postavljena pri prvom posjetu i bez ikakve sumnje, upisuje se u kartu.
- Pretpostavljena dijagnoza ne podliježe registraciji u kuponu.
- Ako se dijagnoza promijenila, tada se podaci moraju ispraviti u statističkoj kartici.
- Ako pojedinac ima nekoliko dijagnoza, one se također bilježe u kuponu. Štoviše, svaka patologija ima svoju kartu.
- Bolesti koje su komplikacija drugih ne podliježu registraciji. Upisuje se samo osnovna bolest. Na primjer, upala pluća nastala je na pozadini gripe. U kartu je uključena samo gripa.
- PoredPo prvi put dijagnosticirani, liječnik stavlja sljedeću oznaku: znak (+), a ako je patologija već ranije identificirana, tada se u kupon stavlja znak (-).
- Kronične patologije upisuju se u statističku karticu jednom.
- Akutna - pri svakom otkrivanju.
- Ako je dijagnoza razjašnjena u nekoj drugoj medicinskoj organizaciji, tada se ona registrira u ustanovi u kojoj se osoba stalno promatra.
Podatke iz putovnice pacijenta recepcionar unosi u kupon, a zatim ih prenosi liječniku. Važno je zapamtiti da bolnice ne sudjeluju u ispunjavanju statističkih kupona. Ova odgovornost je dodijeljena linku poliklinike, gdje trenutno vrijedi važeći obrazac 025-1/y "Kupon ambulantnog pacijenta".
Opća incidencija
Iza ovog koncepta krije se rasprostranjenost i učestalost svih po prvi puta registriranih slučajeva bolesti za koje su se pojedinci ove godine prijavili u polikliničku zdravstvenu ustanovu. Kako bi se prikupile i analizirale informacije o općoj incidenciji, informacije se crpe iz:
- pacijentovog medicinskog kartona;
- stattalon konačnih dijagnoza;
- ambulantni kupon.
Navedena dokumentacija se popunjava u svim poliklinikama, uključujući i ambulante u ruralnim i urbanim sredinama. Valja napomenuti da se kuponi ne čuvaju u specijaliziranim medicinskim organizacijama, kao što su antituberkulozne, onkološke ili neuropsihijatrijske organizacije. NAambulante koje se bave kožnim i spolnim patologijama, kupon se ispunjava samo za osobe koje boluju od bolesti dermisa. Medicinske organizacije koje djeluju u sustavu CHI koriste obrazac ambulantnog vaučera, čiji je obrazac odobren naredbom Ministarstva zdravlja Ruske Federacije br. 834n.
Sadrži informacije:
- o pacijentu;
- o uslugama koje pružaju medicinski radnici (liječnici i paramedicinsko osoblje);
- o traumatskim stanjima i bolestima;
- ambulantno promatranje (prijava);
- o privremenoj nesposobnosti;
- o dobivanju besplatnog recepta.
Može se izdati nekoliko kupona za jedan slučaj bolesti. Treba imati na umu da se dijagnoze unose u dokumentaciju u strogom skladu s Međunarodnom klasifikacijom.
Osim toga, bilježe se sljedeće informacije:
- tok i priroda patologije (prvi put registrirana, akutna, kronična, egzacerbacija);
- informacije o načinu otkrivanja bolesti - kod kuće ili na recepciji, tijekom preventivnog pregleda.
Razmotrimo pravila za popunjavanje ambulantnog kupona prilikom unosa podataka u stupce o dijagnozi:
- Glavna dijagnoza je ona koja je izazvala određenu žalbu, on je taj koji je prijavljen za ovu žalbu.
- Od svih bolesti koje su izazvale ovu žalbu, zabilježena je najteža, a sve ostale spadaju u odjeljak komorbiditeta.
Na primjer, pojedinac traži terapiju s akutnom patologijom, koja pak prati kroničnu. U ovom slučaju, glavni je prvi, a drugi je popratni. Ako je glavna dijagnoza promijenjena, umjesto prvotno izdanog ambulantnog kupona popunjava se nova. Osim toga, svaki prvi put registrirani slučaj bolesti bilježi se u listu evidencije razjašnjenih dijagnoza. Vaučere na kraju termina popunjava liječnik ili statističar, ovisno o unutarnjoj organizaciji rada zdravstvene ustanove.
Punjenje i automatizirana obrada
Podatke u ambulantnu kartu unose sve liječničke organizacije koje u svojoj djelatnosti koriste računovodstveni sustav za obavljeni uslužni predmet, što znači izvođenje određene količine dijagnostičkih i rehabilitacijskih manipulacija čiji je rezultat različit a predstavlja se sljedećim: remisija, potpuni oporavak, upućivanje u bolnicu na liječenje, uključujući specijalizirani, dnevni ili 24-satni boravak. Fatalnost također spada u završeni slučaj.
Obrada ambulantne karte strojno, tj. automatizirana, omogućuje:
- Obračun i izrada registra pridruženog određenoj ustanovi za zdravstvenu njegu stanovništva.
- Održavanje i računovodstvo politike CHI-a.
- Analiza raznih baza podataka po nozološkim oblicima.
- Formiranje i prikupljanje statističkih podataka o pruženim medicinskim uslugama,propisani lijekovi, završen slučaj, itd.
- Sustav plaćanja za medicinsku njegu u klinici.
Obrada novog obrasca, koji je zamijenio obrazac ambulantnog kupona 025-12/g, provodi se automatiziranim sustavom korištenjem posebnih statističkih softverskih modula.
Statistika u ambulantama
U ambulantama svi problemi i stanja koja su povezana sa zdravljem i koja su uočena kada se pojedinac obrati liječniku podliježu obveznom šifriranju i registraciji. Njihovo se računovodstvo provodi u posebnim medicinskim dokumentima, koji se nazivaju primarnim, podaci koji se nalaze u njima o bolestima ili drugim stanjima koja imaju bilo kakvu vezu sa zdravljem prenose se u ured ili odjel medicinske statistike polikliničke ustanove. Pravila za šifriranje i registraciju morbiditeta u ustanovama koje pružaju izvanbolničku skrb regulirana su Međunarodnom klasifikacijom bolesti desete revizije, kao i uputama i dokumentima Ministarstva zdravstva Ruske Federacije. Glavni knjigovodstveni dokumenti primarne medicinske dokumentacije uključuju obrazac ambulantnog kupona. Na temelju njega i drugih izvještajnih oblika razvijaju se statistički pokazatelji izvješćivanja koji služe za analizu djelatnosti ambulante.
Mogu se podijeliti u sljedeće grupe:
- osoblje;
- volumen izvanbolničke skrbi;
- opterećenje medicinskom osoblju;
- preventivni rad.
Uzorak ambulantne karte, kao i drugu medicinsku dokumentaciju, mogu se dobiti od zdravstvenih tijela subjekta.
Koje su informacije iz ambulantne karte potrebne za računovođu medicinske organizacije
U provjeri ispravnosti ambulantnog kupona sudjeluje i računovodstvena služba zdravstvene ustanove.
Sljedeći redovi bit će posebno zanimljivi za računovođu:
- Drugi i treći, koji sadrže podatke o liječniku koji je vidio osobu.
- Četvrti, koji odražava vrstu plaćanja za pruženu uslugu. Štoviše, u jednom kuponu treba biti označen samo jedan izvor plaćanja. ako ih ima više, tada se popunjava nekoliko kupona.
- Peto, pruža informacije o tome gdje je medicinska usluga pružena.
- Šesto - svrha zbog koje je osoba otišla u kliniku.
- Sedmi - rezultat tretmana koji se upisuje nakon zadnje posjete. Ako ovaj redak nije popunjen, to znači da usluga nije pružena, stoga je nemoguće smanjiti oporezivi prihod na izravne troškove za ovu uslugu.
- Devet - podaci sadržani u ovom retku potrebni su računovođi prilikom izdavanja potvrde o uplati usluge.
- Dvanaesti - potreban je stručnjaku za računovodstvo ako osiguranje ne nadoknađuje liječenje svih ozljeda.
Prije izdavanja nalogaMinistarstvo zdravstva Ruske Federacije br. 834n, zdravstvene ustanove unijele su podatke u kupon ambulante (025-12 / g). Trenutno je važeći obrazac 025-1/g. Stoga je poželjno da računovodstveni servis ima saznanja o tome koji se podaci upisuju u kupon i kako te podatke ispravno koristiti.
Što se događa ako ne ispunite primarnu medicinsku dokumentaciju, posebno ambulantni kupon?
Pri primanju novca od pacijenata, zdravstvena ustanova mora dokazati da se radi o prihodu za pružene medicinske usluge. Samo u tom slučaju prihod se umanjuje za iznos troškova povezanih s pružanjem usluga. Činjenicu njegovog pružanja moguće je potvrditi ugovorom koji se sklapa između pojedinca i klinike; ili ako se usluga pruža u okviru obveznog zdravstvenog osiguranja, onda prema ugovoru s osiguravajućom organizacijom. Prema zaključcima odvjetnika, ugovor je izjava o namjeri pružanja usluge, a stvarna činjenica njegovog pružanja mora biti potvrđena posebnim dokumentima.
Jedini dokument koji potvrđuje stvarno pružanje medicinskih usluga je ambulantna karta. U slučaju sporazuma s osiguravajućom organizacijom, to će biti čin prihvaćanja usluga. Dakle, ako kupona nema, porezna uprava će novac primljen od pojedinca smatrati bespovratnim i neće ga uključiti u troškove za obračun poreza na dohodak, odnosno neće uzeti u obzir troškove pružanja zdravstvenih usluga.
