Bilirubinska encefalopatija (također nazvana kernikterus) je stanje koje karakterizira odumiranje moždanih stanica zbog toksičnog učinka visoke koncentracije bilirubina (indirektne frakcije) na njih. Ovo stanje je najčešće u novorođenčadi i zahtijeva hitno liječenje, inače može dovesti do invaliditeta, pa čak i smrti pacijenta.
Etiologija bolesti
Mogući uzroci bilirubinske encefalopatije u novorođenčadi su sljedeći:
- hemolitička bolest (rezus ili grupna nekompatibilnost majke i djeteta);
- materini dijabetes;
- sepsa novorođenčeta;
- traumatizacija djeteta tijekom porođaja s stvaranjem opsežnih hematoma;
- toksoplazmoza (intrauterina infekcija);
- žutica kod prijevremeno rođenih beba.
Pod utjecajem bilo kojeg od navedenih procesaneizravni bilirubin (tj. hepatociti ga ne obrađuju) oslobađa se u krv u velikim količinama, uzrokujući neurotoksični učinak na moždano tkivo.
Patološke značajke
Površina mozga ima blijedožutu nijansu. Dio preparata otkriva karakterističnu žutu obojenost moždanih struktura (cerebelum, hipokampus, talamus, trup i dr.). Međutim, neobojena područja također prolaze kroz patološke promjene.
U zahvaćenim područjima uslijed odumiranja neurona nastaje glioza i atrofija živčanog tkiva. Pritom je patomorfološka slika slična onoj kod hipoksičnih lezija, što znači da se s velikim stupnjem vjerojatnosti može pretpostaviti da nevezani bilirubin, oštećujući stanične membrane, dovodi do poremećene iskorištenosti kisika u moždanim tkivima. A hipoksično oštećenje dovodi do još većeg povećanja osjetljivosti neurona na toksične učinke bilirubina.
Odnosno, nuklearna žutica (bilirubinska encefalopatija) nije samo promjena boje moždanih struktura pod utjecajem bilirubina. To je također čitav niz patoloških specifičnih procesa koji se javljaju na razini stanice.
Bilirubinska encefalopatija u odraslih
Uzroci oštećenja moždanih struktura bilirubinom kod odraslih leže u teškim dekompenziranim patologijama jetre (ciroza, hepatitis).
Bolest se kod odraslih razvija postupno i popraćena je porastom neuroloških simptoma. Pritom do izražaja dolaze psihički poremećajii tjelesna aktivnost, koja se očituje nesanicom, kognitivnim promjenama, smanjenom aktivnošću i tako dalje.
Kliničke manifestacije
Najčešće se prvi znakovi patologije javljaju kod donošenih beba 2-5. dana, a kod nedonoščadi - 7. dana. Ali prisutnost hiperbilirubinemije može dovesti do razvoja bolesti tijekom neonatalnog razdoblja (do 28 dana).
Rani simptomi takve encefalopatije su nespecifični i mogu se podudarati s onima hipoglikemije, sepse, intrakranijalnog krvarenja, hipoksije i drugih patoloških akutnih stanja novorođenčeta.
U pravilu, prvi znakovi početnog oštećenja mozga su smanjenje refleksa sisanja, pospanost i nestanak Moro refleksa. Kako se bolest pogoršava (napreduje), nestaju refleksi tetiva, disanje je poremećeno, javlja se opistotonus, velika fontanela je napeta, mišići lica i mišići udova grčevito se trzaju, dijete prodorno vrišti.
Potom se pojavljuju grčevi, praćeni oštrim ispružanjem ruku i okretanjem ruku, stisnutih u šake, prema unutra.
Daljnja aktivnost procesa često dovodi do smrti, inače se stanje djeteta poboljšava i razvoj je normalan. Međutim, do godine ponovno se pojavljuju ukočenost mišića, opistotonus i hiperkineza. Do druge godine života, konvulzije i opistotonus nestaju, međutim, nevoljni nepravilni pokreti, u kombinaciji s hipotenzijom ili ukočenošću mišića, traju i postaju stabilni.
U dobi od tri godine bilirubinska encefalopatija u djece poprima postojan i jasan karakter, što se očituje gubitkom sluha na zvukove visoke frekvencije, koreoatetozom, konvulzijama, dizartrijom, strabizmom, oligofrenijom, ekstrapiramidnim poremećajima. Ponekad postoji ataksija, hipotenzija i piramidalni poremećaji.
Uz blagu bilirubinsku encefalopatiju, posljedice se mogu manifestirati kao gubitak sluha, umjereni ili blagi poremećaji motoričke koordinacije, sindrom hiperaktivnosti u kombinaciji s poremećenom pažnjom (minimalna moždana disfunkcija). Ovi simptomi mogu biti kombinirani ili prisutni zasebno. Međutim, encefalopatija se ne može dijagnosticirati do polaska u školu.
Uprizorenje procesa
Patologija ima četiri stupnja razvoja:
- Simptomi bilirubinske encefalopatije su nespecifični: javlja se slabost, povraćanje, monotoni plač bez emocija. Mišićni tonus i apetit su smanjeni.
- Javljaju se simptomi encefalopatije, bebini udovi su savijeni, nemoguće ih je saviti, brada je privučena prsima, dijete neprirodno plače. U nekim slučajevima moguće su hipertermija i epizode apneje.
- Stanje pacijenta (obično 10-12 dana djetetova života) se zamjetno poboljšava, ali ovaj fenomen nije povezan s oporavkom, naprotiv, proces napreduje. Ukočenost mišića se povlači, nema grčeva.
- Razvija se u 2. mjesecu djetetova života. Simptomi su u porastu. Postoje znakovi slični onima kod cerebralne paralize. Dijete značajno zaostajepsihoemocionalni i fizički razvoj.
Dijagnostičke mjere
Hiperbilirubinemija se može smatrati fiziološkom samo u slučajevima isključenja apsolutno svih patoloških čimbenika njezina nastanka. Uzimajući u obzir činjenicu da je hiperbilirubinemija najčešće uzrokovana hemolitičkim ili fiziološkim uzrocima, pregled bolesnika treba uključivati sljedeće pretrage:
test krvi (opći) s obaveznim izračunom broja retikulocita i mikroskopom krvnog brisa;
- Coombsov test (neizravni i izravni);
- određivanje grupe i Rh-pripadnosti krvi majke i djeteta;
- određivanje količine neizravnog i izravnog bilirubina;
Povećan sadržaj bilirubina u krvi iz pupkovine, prisutnost simptoma žutice u prvom danu života, ako je razina nekonjugirane frakcije više od 34 µmol/l, ukazuju na prisutnost patološke žutice.
U nekim slučajevima, MRI, ultrazvuk i CT mogu biti propisani za bilirubinsku encefalopatiju.
Terapija stanja
Dječji kernikterus (bez obzira u kojem stadiju) liječi dječji neurolog. Takva djeca su u pravilu hospitalizirana.
Liječenje bolesti kod odrasle osobe također se provodi u bolnici pod stalnim nadzorom liječnika.
Liječenje bolesti je uklanjanje uzroka hiperbilirubinemije i vraćanje normalne koncentracije bilirubina u krvi. Koristi se kao tretmanfototerapija.
Pod utjecajem zračenja otrovni neizravni bilirubin se pretvara u poseban izomer koji se lako izlučuje bubrezima i jetrom i ne veže se na albumine krvi. U slučajevima kada se koncentracija bilirubina ne smanjuje pod utjecajem fototerapije, propisuje se transfuzija plazme.
Ako su prethodne metode bile neučinkovite ili se simptomi brzo povećavaju, pacijentu se propisuje izravna transfuzija krvi.
Rabljena droga
Ako iz nekog razloga izravna transfuzija nije moguća, propisuju se lijekovi koji utječu na sintezu i transformaciju bilirubina ("Protoporfirin").
Zbog činjenice da je kernikterus rezultat toksičnog djelovanja bilirubina na neurone, u njegovom liječenju uvijek se koriste neuroprotektori.
Tiječenje antikonvulzivima daje se kada je indicirano.
U slučaju hemolitičke bolesti s izravnim pozitivnim Coombsovim testom, učinkovite su intravenske infuzije imunoglobulina.
Učestalost pojavljivanja, posljedice i prognoze
Prema podacima obdukcije, kernikterus se javlja u novorođenčadi u bilo kojoj gestacijskoj dobi u nedostatku adekvatne terapije za hemolitičku bolest i koncentracije bilirubina iznad 25-30 mg.
Učestalost bolesti u nedonoščadi s hiperbilirubinemijom varira od 2 do 16%. Preciznije brojke ne mogu se utvrditi zbog velikog broja simptoma bolesti.
Prisutnost izraženog kompleksa neuroloških simptoma je nepovoljan prognostički znak. Dakle, smrtnost u ovom slučaju doseže 75%, a 80% preživjelih pacijenata ima bilateralnu koreoatetozu, praćenu nevoljnim kontrakcijama mišića. Osim toga, komplikacije kao što su gluhoća, mentalna retardacija i spastična tetraplegija prilično su česte.
Djecu s poviješću hiperbilirubinemije treba pregledati na gluhoću.
Unatoč poboljšanoj dijagnozi, kernikterus se još uvijek javlja. Postoje podaci o njegovoj pojavi u pozadini hiperbilirubinemije bez ikakvih razloga. Stoga stručnjaci preporučuju obvezno praćenje bilirubina 1-2 dana života za svu novorođenčad kako bi se identificirali bolesnici s velikom vjerojatnošću razvoja teške hiperbilirubinemije i, kao rezultat, encefalopatije.
Preventivne mjere
Važno je proučavati koncentraciju bilirubina u slučaju žutice prvog dana života, a u slučaju hiperbilirubinemije - da se isključi razvoj hemolitičke bolesti.
Obvezno je pratiti stanje bebe unutar 3 dana nakon otpusta, posebno za prijevremeno rođene (do 38 tjedana) bebe koje su otpuštene iz rodilišta prije 2 dana života.
Učestalost promatranja određena je dobi u kojoj je beba otpuštena i prisutnošću čimbenika rizika. Neka djeca se promatraju tijekom dana. Rizici se mogu predvidjeti procjenom razinepovećanje bilirubina po satu.
