Medicinske ustanove uključuju javne bolnice i klinike, urede u školama i vrtićima, privatne klinike, rodilišta, ambulante. Svaka ustanova dužna je voditi evidenciju o pregledima, mjerama liječenja, sanitarno-higijenskim i preventivnim mjerama. Osim toga, medicinska dokumentacija uključuje računovodstvene i izvještajne obrasce. Jedinstvene dokumente utvrđuje Ministarstvo zdravstva Ruske Federacije. Ako određena medicinska ustanova zahtijeva vlastitu medicinsku dokumentaciju, tada je odobrava glavni liječnik.
Ujedinjeni obrasci označavaju vrstu određenog dokumenta, format i uvjete njegove pohrane. Obrasci za izvješćivanje moraju biti ispunjeni točno, pouzdano, pravodobno, maksimalno potpuni. Standardizirani dizajn primarne dokumentacije na papiru olakšava njezinu daljnju obradu u elektroničkom obliku, računovodstvo i analizu. To je, pak, važno za planiranje aktivnosti, analizu rada osoblja, procjenu obujmarad zdravstvenih ustanova, učinkovitost njihovog djelovanja, pružanje statističkih podataka regulatornim tijelima.
Pohrana dokumentacije vrši se u skladu sa zakonom o liječničkoj tajni. Informacije sadržane u njemu nije dopušteno davati trećim osobama, kao što takve dokumente nije dopušteno nikome prenositi. Naravno, u nekim slučajevima moguće su iznimke:
- Na zahtjev, kopije potrebnih obrazaca, ali ne i originali, mogu se dati pacijentu.
- Uz pristanak osobe, podaci iz njenih dokumenata mogu se prenijeti za publikacije, istraživanja, edukaciju.
- Ako građanin ne može donijeti odluku zbog zdravstvenog stanja, dopušteno je davanje podataka bez njegovog pristanka samo u svrhu liječenja.
- Prenos informacija trećim stranama moguć je i u slučajevima kada postoji opasnost od masovnog širenja zaraznih bolesti ili trovanja.
- Nije potreban pristanak maloljetnog pacijenta za davanje podataka svojim roditeljima ili skrbnicima radi daljnjeg liječenja.
- Tijekom sudskog postupka, zdravstveni kartoni mogu biti objavljeni na zahtjev nadležnih tijela.
Uvjetno, sva medicinska dokumentacija može se podijeliti u nekoliko vrsta:
- Dokumenti koji opisuju stanje pacijenta, dijagnozu, liječničke preglede tijekom razdoblja njegovog promatranja u jednoj od zdravstvenih ustanova. Primjeri uključuju "Ambulantne ili bolničke karte", "Povijest porođaja",“Individualna iskaznica za trudnoću.”
- Dokumenti koji omogućuju komunikaciju između različitih medicinskih ustanova U pravilu nose podatke o trenutnom stanju pacijenta i potrebi poduzimanja određenih mjera (npr. "Izvod iz medicinskog kartona").
- Dokumenti koji izravno odražavaju rad medicinskog osoblja ("Registar postupaka", "Registar lijekova").
Također je moguće odvojiti sve dokumente ovisno o institucijama i stručnjacima koji ih koriste. To uključuje, na primjer, dokumentaciju logopeda, ginekologa, ustanove za sudsko-medicinske preglede, ambulante i druge.
