International Normalized Ratio (INR) je test izbora za pacijente koji uzimaju antagoniste vitamina K. Koristi se za određivanje rizika od krvarenja ili stanja zgrušavanja. Trenutno se širom svijeta koriste posebni uređaji za određivanje međunarodnog normaliziranog omjera.
protrombinsko vrijeme
Oralni antikoagulant varfarin (također nazvan Coumadin) je antagonist vitamina K koji se široko koristi za sprječavanje venske tromboze. Inhibira posttranslacijsku karboksilaciju faktora koagulacije II, IX, VII i X, što smanjuje njihovu sposobnost interakcije s fosfolipidnim membranama. Stupanj antikoagulacije postignut Varfarinom prati se općim koagulacijskim testom poznatim kao protrombinsko vrijeme (PTT). Provodi se na citratnoj plazmi. PTV je pokrenutdodavanjem tkivnog faktora uz fosfolipide i kalcijev klorid. Ova kombinacija se zove tromboplastin.
Pojam i značenje
Međunarodni normalizirani omjer uveden je u pokušaju standardizacije PTV-a. U svojoj izvornoj manifestaciji, protrombinsko vrijeme je bilo vrlo varijabilno jer su različiti tromboplastini bili nestandardizirani i dobiveni iz mnogo različitih izvora. INR nema mjerne jedinice (ovo je omjer) i određuje se s točnošću od jednog decimalnog mjesta. Prvi korak u njegovom izračunu je "normalizacija" PTT-a uspoređivanjem s geometrijskom sredinom protrombinskog vremena zdrave odrasle populacije. U drugoj fazi, taj se omjer podiže do stupnja naznačenog IHR-om, odnosno Međunarodnim indeksom osjetljivosti. To je funkcija tromboplastinskog reagensa. Dva seta podataka koriste se za dobivanje MIC-a normalnih zdravih osoba i pacijenata stabiliziranih varfarinom.
Definicija međunarodnog indeksa osjetljivosti ne uključuje pacijente čije je protrombinsko vrijeme produženo, na primjer, zbog teške bolesti jetre. Odnos između normalnih pacijenata i pacijenata s varfarinom ne daje nikakva predviđanja o odnosu između radnog tromboplastinskog reagensa i standarda INR u bolesti jetre. Njegova povećana vrijednost u potonjem slučaju ne štiti pacijente od duboke venske tromboze.
Formula
Pacijenti koji uzimaju oralnoantikoagulansi bi trebali kontrolirati INR. Svjetska zdravstvena organizacija koristi sljedeću formulu međunarodnog normaliziranog omjera:
INR=PTT (protrombotičko vrijeme) pacijenta ÷ PTT kontrola.
PTV se mjeri u plazmi. Određuje broj sekundi potrebnih za stvaranje ugruška u prisutnosti dovoljnog kalcija i tkivnog tromboplastina, aktivirajući koagulaciju preko vanjskog puta. Norma međunarodnog normaliziranog omjera kreće se od 2 do 3. Može ovisiti o karakteristikama pacijenta, popratnim bolestima, prehrani i drugim lijekovima. Promatranja se vrše svaka 3-4 tjedna u centrima za trombozu, zdravstvenim centrima ili kod kuće.
Mogući uzorci
Rutinski test zgrušavanja može se obaviti u medicinskom laboratoriju. To zahtijeva visoke rokove, uključujući prikupljanje, transport i obradu uzoraka krvi. Stoga je razvijen Međunarodni normalizirani omjer, također poznat kao test "uz krevet" ili "blizu patologije". Može se izvesti na pacijentima uz prednost kraćeg vremena preokreta i poboljšanog kliničkog ishoda. Aparat za ekspresno određivanje međunarodnog normaliziranog omjera koristi se u liječničkim ordinacijama, dugotrajnoj njezi, ljekarnama i za samonadzor bolesnika. Potencijalne prednosti ovih uređaja uključuju praktičnost, bolje rukovanje, često mjerenje i manji rizik od krvarenja. Međutim, oni su skloni precijeniti niske vrijednosti i podcijenitivisoke vrijednosti INR-a.
Probna narudžba
Standardni klinički i laboratorijski instituti (2017.) preporučuju da se uzorci za međunarodnu normaliziranu analizu omjera prikupljaju iz venske krvi. Treba ga primiti u tubi sa svijetloplavim vrhom koja sadrži antikoagulans. U osnovi, radi se o koncentratu natrijevog citrata 3,2%. Cijev se mora napuniti do 90% svog volumena. Zatim se nekoliko puta preokrene kako bi se krv pravilno pomiješala s antikoagulansom. Ukupno vrijeme između uzorkovanja i testiranja ne smije prelaziti 24 sata.
Ekspresna metoda. Značajke
Uz laboratorijska istraživanja, dopuštena je upotreba ekspresne definicije međunarodnog normaliziranog omjera. Da biste to učinili, kapilarna krv iz prsta nanosi se na test traku ili uložak. Vrijednost se smatra prihvatljivom ako ne prelazi plus ili minus 0,5 jedinica u usporedbi s laboratorijskim rezultatom.
Koji je test za
Pacijentu će možda trebati ovaj test ako uzima lijekove koji mijenjaju način zgrušavanja krvi. Lijekovi protiv zgrušavanja korisni su ako je pacijent u opasnosti od moždanog udara. Liječnik koristi INR kako bi saznao jesu li lijekovi protiv zgrušavanja ciljani ili je potrebno promijeniti dozu. Također pomaže u dijagnosticiranju i liječenju bolesti jetre i krvarenja.
Povezani testovi
Ako je liječnik zabrinut za funkciju jetre ili rizik od krvarenja upacijent, može naručiti dodatne pretrage:
- Broj trombocita.
- Protrombinsko vrijeme.
- Istraživanje djelomično aktiviranog tromboplastinskog vremena.
- Fibrin D-dimer.
- Razina fibrinogena.
- Thrombin vrijeme.
Kada je primjenjivo
Indikacije za dobivanje INR vrijednosti su:
- Dijateza krvarenja u bolesnika s nedostatkom faktora zgrušavanja u vanjskom putu.
- Diseminirana intravaskularna koagulacija.
- Osnovno uzorkovanje prije početka antikoagulacije.
- Praćenje učinkovitosti i sigurnosti bolesnika pod utjecajem "Varfarina". Za uklanjanje rizika od srčanih ugrušaka, fibrilacije atrija i venske tromboembolije.
- Test za sintetičku funkciju jetre i izračun modela za procjenu završne faze njene bolesti.
Potencijalna dijagnoza
Međunarodni normalizirani omjer se obično koristi kao surogat za protrombinsko vrijeme. Povećava se u sljedećim slučajevima:
- Upotreba antikoagulansa. "Varfarin" inhibira gama-karboksilaciju čimbenika ovisnih o vitaminu K. Potpuni antikoagulantni učinak dolazi do izražaja unutar tjedan dana nakon uzimanja "Varfarina". Primjena drugih antikoagulansa (heparin, rivaroksaban, apiksaban,edoksaban, dabigatran, argatroban) mogu dovesti do produljenja PTV-a.
- Disfunkcija jetre. Jetra sintetizira čimbenike zgrušavanja ovisne o vitaminu K i o vitaminu K. U njemu se metabolizira "Varfarin". Bolest jetre povezana je s produljenjem PTT-a. Sa svojom povećanom vrijednošću, pacijenti nisu "auto-antikoagulansi" jer odražavaju homeostatske abnormalnosti u faktorima koagulacije i povećavaju rizik od tromboze.
- Manjak vitamina K. Pothranjenost, dugotrajna upotreba antibiotika s više spektra i sindrom malapsorpcije masti mogu produžiti PTT.
- Intravaskularna diseminirana koagulacija povećava protrombotično vrijeme.
- Nedostatak čimbenika zgrušavanja u vanjskom traktu, stečeni inhibitori fibrinogena ili kombinirani nedostatak mogu dovesti do produljenja PTP-a.
- Antifosfolipidna antitijela. Lupusni antikoagulansi mogu produžiti protrombotično vrijeme.
Normalni i kritični rezultati
Za normalne pacijente koji nisu na antikoagulacijama, međunarodni normalizirani omjer je obično 1, 0. Za pacijente koji su na antikoagulacijama, INR se kreće od 2 do 3. Razine iznad 4,9 smatraju se kritičnim i povećavaju rizik od krvarenja. Terapijski raspon INR-a razlikuje se kod pacijenata s protetskim zaliskom:
- S mehaničkim bikuspidnim aortnim zaliskom bez drugih čimbenika rizika za tromboemboliju Međunarodni normalizirani omjerje 2-3 tijekom prvog tromjesečja nakon operacije zalistaka. Za tri mjeseca - od 1,5 do 2.
- S leptir ventilom nove generacije INR je 2,5.
- S mehaničkim protetskim aortnim zalistkom i dodatnim čimbenikom rizika za tromboembolijske događaje (atrijalna fibrilacija, prethodna tromboembolija, sistolička disfunkcija lijeve klijetke, stanje hiperkoagulacije) ili mehaničkom protetskom aortnom valvulom starije generacije, međunarodni normalizirani omjer je 3.
- S mehaničkim mitralnim ili trikuspidnim protetskim zaliskom, ciljni INR je 3.
Ometajući čimbenici
Nekoliko čimbenika koji mogu utjecati na vrijednost međunarodnog normaliziranog omjera su navedeni u nastavku:
- Pravila za korištenje antikoagulansa. Kontrola i prilagodba doze zajedno s interakcijama s hranom i lijekovima otežavaju liječenje u kliničkoj praksi.
- Interakcije s lijekovima. Lijekovi koji uzrokuju povećanje INR-a: antibiotici, antifungici, lijekovi za kemoterapiju, antidepresivi treće generacije, amiodaron, alopurinol. Nekoliko lijekova može smanjiti vrijednost INR-a. Na primjer, dikloksacilin, nafcilin, azatioprin, antiepileptici, vitamin K, ekstrakt gospine trave.
- Kronična bolest jetre može utjecati na dozu varfarina, vrijednost INR-a i homeostazu koagulacije.
- Akutne infekcije i gastrointestinalnebolesti mogu utjecati na upravljanje INR-om.
Mogući rizici
Razine INR ispod ciljnog raspona povezane su s povećanim rizikom od tromboze. Studije su pokazale da je više od tri puta veći rizik od ponovne venske tromboembolije povezan sa subterapijskom razinom međunarodnog normaliziranog omjera.
INR veći od terapijskog raspona povezan je s povećanim rizikom od krvarenja, među kojima je najalarmantnije stanje intrakranijalno krvarenje. To također može biti hematurija ili gastrointestinalno krvarenje.
Sigurnost i obrazovanje pacijenata
Za smanjenje nuspojava povezanih s antikoagulansima, predložena je intenzivna edukacija pacijenata putem distribucije letaka. Kliničke smjernice preporučuju testiranje bolesnika na poznavanje osnova međunarodnog normaliziranog omjera. Prijenosni uređaji za njegovo mjerenje postaju dostupni većini pacijenata.
Klinički značaj
Pravovremeno praćenje INR-a i edukacija usmjerena na pacijenta o njegovom upravljanju smatra se bitnim u skrbi za pacijente. Međunarodni normalizirani omjer u terapijskoj nomenklaturi obećava optimalne ishode pacijenata kroz smjernice kliničke prakse.
