Amputacija ekstremiteta smatra se jednom od najstarijih operacija u povijesti medicine. Prvi opisi potječu iz 4. stoljeća pr. e. Međutim, nemogućnost zaustavljanja jakog krvarenja, kao i nedostatak znanja o vezivanju krvnih žila, u pravilu su doveli do smrti. Liječnicima je savjetovano da skreću ud unutar zahvaćenog tkiva, što je isključilo smrtonosno krvarenje, ali nije zaustavilo širenje gangrene.
U prvom stoljeću naše ere, Celsus Aulus Cornelius predložio je revolucionarni za to vrijeme pristup izvođenju takvih operacija, koji je uključivao preporuke:
- skraćivati prema razini održivog tkiva;
- izolirano podvezivanje žila panja radi sprječavanja krvarenja;
- izrezivanje rezervnog komada tkiva za pokrivanje batrljka bez patološke napetosti.
Važno u poboljšanju metodaamputacija udova odigrana je uvođenjem metode beskrvne kirurgije, kada je Esmarch stvorio gumeni podvezak koji se i danas koristi.
U modernom svijetu dijabetes melitus i kardiovaskularne patologije vodeće su indikacije za amputaciju.
Amputacija je skraćivanje uda, odnosno njegovog distalnog dijela, uz kost, ali bi bilo strašno pogrešno smatrati da je to jednostavno uklanjanje zahvaćenog segmenta. Ovaj pojam podrazumijeva plastične i rekonstruktivne operacije usmjerene na daljnju brzu i učinkovitu rehabilitaciju pacijenta.
Postoje određene indikacije za ovu vrstu operacije. Razmotrite ova čitanja detaljnije.
Indikacije za amputaciju ekstremiteta
- Gangrena.
- Prisutnost žarišta teške infekcije koja prijeti životu pacijenta (anaerobna infekcija).
- Ireverzibilna ishemija s mišićnom kontrakturom.
- Sindrom produžene kompresije.
- Traumatska ozljeda udova s oštećenjem glavnih žila i živaca, izvodi se tzv. traumatska amputacija.
- Obliterirajuće vaskularne bolesti koje dovode do gangrene.
- Podvez se stavlja na više od tri sata.
- Uobičajeni refraktorni neurotrofični ulkusi.
- Osteomijelitis s prijetnjom oštećenja unutarnjih organa.
- Rasprostranjena tuberkuloza koštanog tkiva u starijoj dobi.
- Maligni tumori kostiju bez mogućnosti izoliranog uklanjanjaognjište.
Određivanje razine resekcije
Odabir stupnja amputacije ekstremiteta ovisi o stupnju poremećaja cirkulacije u operiranom području, prisutnosti gangrene, trofičkih poremećaja, stanju susjednih tkiva te težini infektivnog procesa i bolnog sindroma.
Kod djece pokušavaju koristiti eksartikulaciju (izoštravanje zahvaćenog dijela u razini zgloba), čime se ne remeti daljnji rast kosti.
Prema hitnosti kirurške intervencije razlikuju se amputacije udova:
- hitna amputacija izvedena tijekom pružanja prve kirurške pomoći kako bi se uklonila neodrživa, oštećena tkiva;
- hitna operacija sa skraćivanjem žarišta opijenosti uz neučinkovitost konzervativnih metoda liječenja;
- planirana amputacija izvedena zbog malignih lezija kostiju, osteomijelitisa.
- reamputacija za ispravljanje neuspjelog panja.
Postoje kružne, eliptične i patchwork amputacije. Razmotrite ove vrste u nastavku.
Kružne amputacije
Glavne indikacije za amputaciju, odnosno giljotinsku (jednostepenu kružnu) amputaciju, su plinska gangrena i resekcija udova koji vise na mišićno-koštanom komadu. Ova se intervencija provodi isključivo za hitne vitalne indikacije. Značajan nedostatak ove tehnike je stvaranje nefunkcionalnog batrljka i obvezna naknadna reamputacija kako bi se ud prilagodio daljnjoj ugradnji proteze.
Prednost ove amputacijeje odsutnost nekrotičnih promjena u režnja čak i uz smanjenu opskrbu krvlju.
U giljotinskoj amputaciji, kost se reže na istoj razini kao i meko tkivo.
Kako se operacija izvodi? Amputacija u prvoj fazi sastoji se od rezanja kože, potkožnog masnog tkiva i fascije. Rub pomaknute kože je daljnji vodič duž ovog ruba. U drugoj fazi, mišići se seciraju do kosti, a koštano tkivo se dalje reže. Kraj kosti prekriven je kožom i fascijom.
Ova vrsta se preporučuje za udove s relativno malom mišićnom masom.
Za područja s velikom mišićnom masom preporučuje se trostupanjska amputacija (jednostavna i konusno-kružna amputacija prema Pirogovu).
Prve dvije faze operacije slične su dvofaznoj amputaciji. Nadalje, nakon što se mišići i površinska tkiva pomaknu u proksimalnom smjeru, mišići se ponovno seciraju duž ruba uvučene kože. Zbog toga se seciraju duboki mišićni slojevi, što pridonosi daljnjem stvaranju patrljka u obliku stošca.
Dijeli metode patchworka:
za jednokrilno (duljina jednog preklopa jednaka je promjeru panja);
dvostruki preklop (dvije komadiće različitih veličina zbrojem duljina koje čine promjer amputiranog uda)
Prilikom formiranja panja potrebno je voditi računa da ožiljak ne smije biti na radnoj površini. Zakrpe moraju biti oblikovane s obzirom na nosivost.
Osteoplastične amputacije
Kakoamputacija donjih ekstremiteta? Posebnost je prisutnost ulomka kosti prekrivene periostom kao dijelom režnja.
Metoda osteoplastične amputacije potkoljenice po Pirogovu dobila je svjetsko priznanje u vezi s vrlo uspješnom anatomskom rehabilitacijom krajnjeg potpornja operirane noge.
Prednosti metode:
- Manje izražena bolnost panja.
- Prisutnost krajnjeg nosača panja.
- Očuvanje proprioceptivne osjetljivosti mišića i tetiva.
Koraci operacije
Prilikom odstranjivanja potkoljenice po Pirogovu rade se dva reza. Za to se koristi amputacijski nož. Najprije se izvodi poprečna disekcija mekih tkiva, otkrivajući skočni zglob, zatim se napravi lučni rez, koji prolazi duž dorzalne površine stopala. Nakon križanja bočnih ligamenata, talus se secira, a kosti potkoljenice se pile. Presjek je zatvoren zakrpom. Formirajte panj.
Oštra operacija
Postoji još jedna metoda kojom se izvodi amputacija donjih udova.
Prilikom vađenja stopala vrši se disekcija mekog tkiva nekoliko centimetara distalno od prvih falanga metatarzalnih kostiju. Nakon preparacije pokostnice, metatarzalne kosti se pileju, a krajevi pilenog reza zaglađuju se rezačima žice. Posjekotina je prekrivena plantarnom krpom.
Pogledajmo glavne uzroke amputacije.
dijabetička mikroangiopatija
Postupci kirurga ovise o opsegu lezije. Prema raširenosti gnojnihnekrotične lezije podijeljene su u pet faza:
- Površinska nekroza bez zahvaćenosti tetiva.
- Gangrena prsta koja uključuje prvu falangu i tetive.
- Raširena gangrena prstiju, u kombinaciji s gangrenom stopala.
- Gangrena lezija cijelog stopala.
- Zahvaćenost potkoljenice.
Prilikom prijema bolesnika s gnojno-nekrotičnom ishemijom provodi se hitna sanacija žarišta koja se sastoji u otvaranju apscesa, dreniranju flegmone, minimalnoj resekciji zahvaćenog dijela kosti i uklanjanju mrtvih tkiva. Nakon ekscizije neživih tkiva, preporučuju se operacije za vraćanje odgovarajućeg protoka krvi u ozlijeđeni ekstremitet.
Za ishemiju:
- obavlja se samo sanacija ognjišta prvog stupnja;
- drugi stupanj podrazumijeva amputaciju zahvaćenog prsta uz izrezivanje tetiva uključenih u proces;
- na trećem stupnju izvodi se oštra amputacija, koristi se poseban amputacijski nož;
- liječenje četvrtog stupnja sastoji se od resekcije na razini potkoljenice;
- na petom stupnju, amputacija se izvodi u razini bedra.
Ozebline prstiju i drugih dijelova tijela
Razlikovati:
opće smrzavanje (patološke promjene u organima i tkivima koje nastaju kao posljedica poremećaja cirkulacije i daljnje cerebralne ishemije zbog dugotrajnog izlaganja niskim temperaturama);
hladnoća (koja se očituje kroničnom upalnom reakcijom kože u obliku cijanotično-bordo bojeljuskave mrlje s jakim svrbežom
Postoje četiri stupnja:
Prvi stupanj prate reverzibilne promjene na koži: hiperemija, oteklina, svrbež, bol i neizraženo smanjenje osjetljivosti. Nakon nekoliko dana, zahvaćena područja se ljušte.
Drugi stupanj karakterizira pojava mjehurića sa svijetlim sadržajem, izraženo smanjenje osjetljivosti, moguće infekcija zbog trofičkih poremećaja.
Treći stupanj se očituje nekrotiziranim promjenama na mekim tkivima kao posljedica njihovog odumiranja, formira se linija razgraničenja (razgraničenje mrtvih tkiva od zdravih tkiva trakom granulacija), oštećena područja ekstremiteta su mumificirana, uz dodatak mikrobne flore, može se razviti mokra gangrena.
Na četvrtom stupnju nekroza tkiva se širi na kost, tekućina u mjehurićima na koži postaje mutno crna, koža je plavkasta, osjetljivost na bol potpuno nestaje, zahvaćeni ekstremitet postaje crn i mumificira se.
Liječenje
- 1. stupanj. Zagrijavanje bolesnika, UHF terapija, darsonval, promrzli ekstremitet trlja se bornim alkoholom.
- 2. stupanj. Mjehurići se obrađuju. Nakon otvaranja, oštećena koža se uklanja, na ranu se stavlja alkoholni zavoj. Preporuča se sistemska antibiotska terapija.
- 3. stupanj. Mjehurići se uklanjaju, mrtvo tkivo se izrezuje, stavlja se zavoj s hipertoničnom fiziološkom otopinom. Antibiotici se koriste za sprječavanje sekundarne infekcije.
- 4. stupanj. nekrektomija(uklanjanje neživih tkiva) provodi se 1 cm iznad linije nekroze. Amputacija se izvodi nakon stvaranja suhe kraste.
Gangrena
Suha gangrena je rezultat polagano progresivnog poremećaja opskrbe tkiva krvlju, tipičnog za pacijente s aterosklerozom i obliterantnim endarteritisom.
Razlikuje se po odsutnosti opće opijenosti tijela, prisutnosti jasne demarkacijske osovine. Tijekom liječenja moguće je koristiti taktiku očekivanja.
Koristi se: lijekovi koji poboljšavaju trofizam tkiva, sistemska antibiotska terapija. Operacija se izvodi nakon formiranja jasne linije razgraničenja.
Mokra gangrena nastaje kao posljedica akutnog prestanka cirkulacije krvi (smrzline prstiju, tromboza, vaskularna kompresija). Karakterizira ga teška intoksikacija, odsutnost demarkacijske linije i izražen edem. Amputacija za gangrenu se provodi hitno, očekivano liječenje je neprihvatljivo. Nakon terapije detoksikacije, radi se kirurški zahvat. Amputacijska linija trebala bi biti znatno viša od gangrene (ako je zahvaćeno stopalo, preporučuje se amputacija u razini bedra).
Plinska gangrena je apsolutna indikacija za giljotinsku amputaciju. Karakteristične manifestacije: izražen, brzo progresivan edem, prisutnost plinova u tkivima i mišićima, nekroza i flegmona s topljenjem mekog tkiva. Vizualno, mišići su sivkasti, tupi, lako se gužvaju pri palpaciji. Koža je ljubičasto-plavkasta, uz pritisak se čuje škripanje i škripanje. Pacijent se žali na nepodnošljivoprskajuća bol.
Kriteriji za konzistentnost panja i njegovu spremnost za daljnju protetiku
Za potpuni rad proteze, duljina od panja do zgloba mora biti veća od njenog promjera. Važan je i njegov fiziološki oblik (blago sužen prema dolje) i bezbolnost. Procjenjuje se pokretljivost očuvanih zglobova i ožiljak kože (njegova pokretljivost i nedostatak adhezije na bazi kosti).
Znakovi opakog panja
- Širenje ožiljka na radnu površinu.
- Višak mekog tkiva.
- Odsutnost konusnog suženja panja.
- Stapanje ožiljka s tkivom, njegova nepokretnost.
- Previsok položaj mišića.
- Pretjerana napetost kože s koštanom piljevinom.
- Devijacija segmenata kosti tijekom amputacije parnih kostiju.
- Pretjerano suženi panj.
Prijava invaliditeta
Amputacija uda je anatomski nedostatak, zbog kojeg se grupa invaliditeta dodjeljuje na neodređeno vrijeme. Ako se amputira noga, odmah se dodjeljuje grupa invaliditeta.
Procjena stupnja gubitka funkcionalne aktivnosti, invaliditeta i invaliditeta, kao i daljnje dodjeljivanje invaliditeta, odgovornost je medicinsko-rehabilitacijskog stručnog povjerenstva.
Prilikom osnivanja grupe invaliditeta procjenjuje se:
- Mogućnost samoposluživanja.
- Mogućnost samostalnog kretanja.
- Adekvatnost orijentacije u prostoru i vremenupod uvjetom da nema patologije mentalne aktivnosti (procjenjuju se sluh i vid).
- Komunikativne funkcije, sposobnost gestikulacije, pisanja, čitanja itd.
- Razina kontrole vlastitog ponašanja (usklađenost s pravnim, moralnim i etičkim standardima društva).
- Mogućnost učenja, mogućnost stjecanja novih vještina, ovladavanje drugim zanimanjima.
- Mogućnost zapošljavanja.
- Mogućnost nastavka rada u okviru svoje profesionalne djelatnosti nakon rehabilitacije i kada se stvore posebni uvjeti.
- Funkcionalnost i majstorstvo proteze.
Prva grupa
Naznake za dodjelu prve grupe:
- Amputacija obje noge u razini kukova.
- Odsutnost četiri prsta (uključujući prve falange) na obje ruke.
- Amputacija šaka.
Druga grupa
- Amputacija tri prsta (s prvim falangama) obje ruke.
- Uklonite 1 i 2 prsta.
- Odsutnost 4 prsta uz očuvanje prvih falanga.
- Amputacija prstiju na jednoj ruci s visokim batrljkom druge ruke.
- Operacija prema Chopardu i Pirogovu.
- Visoke resekcije jedne noge, u kombinaciji s nedostatkom prstiju jedne ruke ili oka.
- Amputacija jedne ruke i oka.
- Eksartikulacija kuka ili ramena.
Treća grupa
- Jednostrane amputacije prstiju bez uklanjanja prve falange.
- Bilateralna amputacija prsta.
- Visoka amputacija jedne noge ili ruke.
- Uklanjanje oba stajalištaSharpe.
- Razlika u dužini nogu je veća od 10 cm.
Rehabilitacija nakon amputacije
Pored anatomskog defekta, amputacija uda dovodi do teške psihičke traume pacijenta. Pacijent se zatvara u mislima o vlastitoj inferiornosti u očima društva, vjeruje da je njegov život gotov.
Uspjeh daljnje protetike ne ovisi samo o pravovremenosti operacije, stupnju amputacije i daljnjoj pravilnoj njezi panja.
Trećeg do četvrtog dana nakon amputacije počinje prevencija fleksijnih kontraktura i pokreta patrljka. Nakon skidanja šavova preporuča se aktivan trening mišića patrljka. Mjesec dana kasnije počinju isprobavati prvu protezu.
Najvažniji cilj rehabilitacijskih mjera je stabilizacija psihičkog stanja pacijenta i formiranje adekvatnog stava prema protetici.
Daljnje aktivnosti uključuju:
- učenje korištenja proteze;
- skup treninga za aktiviranje proteze i njeno uključivanje u opći motorički stereotip;
- normalizacija koordinacije pokreta, korištenje terapijskih i trening proteza.
- mjere socijalne rehabilitacije, prilagodba bolesnika na život s protezom;
- izrada individualnog programa rehabilitacije, prekvalifikacija i daljnje zapošljavanje (za grupe 2 i 3).
U slučaju fantomske boli u amputiranom udu, preporuča se blokada novokainom, hipnoza i psihoterapijske sesije. Ako nema poboljšanja, može se izvesti kirurški zahvat.intervencije s resekcijom zahvaćenog živca.
