Kvarenje iz proširenih vena jednjaka opasna je komplikacija koja se može razviti kod brojnih bolesti jetre i gornjeg probavnog trakta. Ovu patologiju karakterizira obilno krvarenje u lumen unutarnjih organa. Ovo stanje se u pravilu razvija brzo i vrlo slabo reagira na konzervativnu terapiju. Kako bi se spriječio razvoj ove patologije, iznimno je važno otkriti što je izaziva, koje simptome manifestira i kako pomoći bolesniku s krvarenjem iz varikoziteta jednjaka.
Opis bolesti
Među komplikacijama sindroma portalne hipertenzije najčešće se dijagnosticira krvarenje iz proširenih vena jednjaka. Prema ICD-10 (šifra (I85.0)) ova patologija pripada kategoriji bolesti krvožilnog sustava.
Govoreći o mehanizmu razvoja krvarenja, prije svega treba spomenuti oštar skokpritisak unutar portalne vene ili poremećaji krvarenja. Ponekad se krvarenje iz proširenih vena jednjaka (u MKB-10 bolest klasificira u pododjeljku "Bolesti vena, limfnih žila i limfnih čvorova, nesvrstanih drugdje") smatra prvom kliničkom manifestacijom portalne hipertenzije. Krvarenje se često razvija u djetinjstvu kod pacijenata koji su već operirani zbog proširenih krvnih žila u jednjaku.
Razlog razvoja
Patologija može biti posljedica niza bolesti probavnog sustava, počevši od bolesti koje izravno zahvaćaju jednjak i gastrointestinalni trakt, pa sve do problema s jetrom. Inače, poremećaji u radu žlijezde uzrokovani njezinim virusnim ili toksičnim oštećenjem najčešći su uzrok krvarenja iz proširenih vena jednjaka. Ciroza i druge kronične patologije jetre karakteriziraju portalni zastoj krvi i proširene vene. Prirodna posljedica napredovanja takvih bolesti je širenje površinskog venskog pleksusa u donjem dijelu jednjaka. Budući da su krvne žile smještene vrlo blizu sluznice, neposredno ispod nje, lako se mogu ozlijediti i postati izvor intenzivnog krvarenja. U nekim slučajevima, jedini način da se zaustavi krvarenje je operacija.
Među lokalnim čimbenicima koji izazivaju razvoj ove komplikacije, vrijedi istaknuti čak i naizgled beznačajne epizodeoštećenje sluznice jednjaka. To uključuje:
- refluksni ezofagitis;
- Barrettov jednjak;
- maligni tumori (osobito često karcinom skvamoznih stanica ili adenokarcinom).
Osim navedenih razloga, krvarenje može nastati kao posljedica traume površine stijenki jednjaka stranim tijelom, kao i opeklina sluznice ili izlaganja otrovnim tvarima. Divertikulum jednjaka i zadavljena dijafragmatska hernija ponekad postaju vjerojatni čimbenici u razvoju krvarenja.
U posebnu kategoriju uzroka krvarenja iz proširenih vena jednjaka spadaju liječničke pogreške. Oštećenje ovog dijela gastrointestinalnog trakta nastaje tijekom neopreznih dijagnostičkih postupaka i kirurških zahvata.
Glavni znakovi kroničnog krvarenja
Rizik od krvarenja je relativno nizak, te je stoga ova patologija iznimno rijetka. No, u isto vrijeme, krvarenje iz proširenih vena jednjaka ne treba brkati s kroničnim krvarenjem uzrokovanim manjim oštećenjem sluznice. Takvo krvarenje je ponavljajuće trajne prirode i manifestira se takozvanim anemijskim sindromom koji karakterizira:
- brzi fizički i psihički umor;
- bljedilo kože i sluznica;
- napadi glavobolje;
- vrtoglavica.
Ovi i drugi simptomi anemije trebali bi biti temelj za isporuku kliničke pretrage krvi, prema rezultatimašto će svaki stručnjak otkriti smanjene razine crvenih krvnih stanica i hemoglobina. Oni će biti razlog za temeljitiju dijagnozu. Rijetko, krvarenje može uzrokovati hrkanje tijekom trudnoće.
Simptomi akutnog krvarenja
Vrste krvarenja iz proširenih vena jednjaka u ICD-10 ne dijele se na kronične i akutne. Štoviše, potonji je intenzivan, karakterizira ga zaseban kompleks simptoma. Glavni simptom akutnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka je hematemeza. Mase koje izbijaju iz usne šupljine su svijetlocrvene boje bez krvnih ugrušaka, što ukazuje na masivno krvarenje uzrokovano oštećenjem ili perforacijom stijenki organa.
Za usporedbu, kod kroničnog krvarenja iz proširenih vena jednjaka malog volumena, povraćanje boje i konzistencije podsjeća na talog kave zbog pretvorbe hemoglobina pod utjecajem klorovodične kiseline. U tom slučaju povraćanje poprima nijansu trešnje, u njima se uočavaju ugrušci.
Još jedan čest simptom su promjene u stolici. S stalnim ulaskom krvi u crijeva, izmet se pretvara u melenu, pa izmet podsjeća na crnu, polutekuću masu nalik katranu. Takva se stolica opaža ne odmah nakon krvarenja, već neko vrijeme nakon rupture žila, što se objašnjava odgovarajućim vremenskim razdobljem za prolazak krvi kroz gastrointestinalni trakt u anus. U većini slučajeva kod akutnog krvarenjaod proširenih vena jednjaka (prema ICD-10 kodu I85.0) bolesnici razvijaju bol u donjem dijelu torakalnog ili gornjeg epigastričnog dijela trbuha.
Pregled pacijenata sa sumnjom na krvarenje
Ako pacijent u anamnezi ima bolesti koje mogu izazvati krvarenje iz vena jednjaka (ciroza jetre, gastrointestinalne bolesti, hepatitis, gastroezofagealna refluksna bolest, čir), liječnik bi trebao detaljno pitati o podrijetlu ovog komplikacija bolesnika ili njegove rodbine, uvjetuje pojavu simptoma karakterističnih za patologiju, bilo da im je prethodilo dizanje utega, uporaba lijekova.
Informativan i najlakši način za potvrdu kroničnog krvarenja je klasična analiza krvi koja vam omogućuje određivanje smanjene razine hemoglobina u krvi i crvenih krvnih stanica koje nedostaju. Osim toga, ako postoje poteškoće u postavljanju dijagnoze, pacijentu se preporučuje ispitivanje izmeta na skrivenu krv, osobito ako se pacijent žali na specifične promjene u stolici.
Endoskopija lumena jednjaka sposobna je stati na kraj i postaviti dijagnozu s apsolutnom točnošću. Ovaj dijagnostički postupak omogućuje vizualno otkrivanje činjenice krvarenja u jednjaku, određivanje izvora protoka krvi i izgradnju daljnje taktike liječenja. Izbor terapijske tehnike uvelike će ovisiti o volumenu i prirodi lezije, obilju gubitka krvi, jerRiječ je o hitnom i životno opasnom stanju bolesnika. Kod krvarenja iz proširenih vena jednjaka, liječenje se ne smije odgađati.
Konzervativna terapija
U nekompliciranim slučajevima, neradikalni tretmani su vrlo učinkoviti. Prilikom postavljanja dijagnoze provodi se transfuzija svježe citrirane krvi, kompatibilne po skupini i Rh-pripadnosti. Infuzija se provodi kroz subklavijsku venu. Volumen ubrizgane krvi određuje se općim stanjem bolesnika, razinom hemoglobina i eritrocita, kao i pokazateljima hematokrita i krvnog tlaka. Minimalna količina krvi za transfuziju je 200-250 ml, ali u slučaju jakog krvarenja iz proširenih vena jednjaka, koje ne prestaje, pacijent može dobiti više od 1,5 litara krvi tijekom prvog dana. Osim toga, plazma, Vikasol, Pituitrin se nužno ubrizgavaju. Dodatno, mogu propisati lijekove koji sadrže aminokaproinsku kiselinu, ugraditi hemostatsku spužvu.
Jesti oralno tijekom razdoblja liječenja je neprihvatljivo. Dok se krvarenje ne zaustavi, pacijentu se propisuju posebni lijekovi za parenteralnu primjenu. Osim toga, važno je nadoknaditi ravnotežu tekućine, elektrolita, soli i vitamina u njegovom tijelu. Infuzija lijekova provodi se polako, jer se zbog oštrog preopterećenja vaskularnog kreveta može razviti ponovno krvarenje. Kako bi se spriječio hipertermični sindrom, terapijske otopine se hlade na temperaturu od 32-33°C, a na epigastričnu regiju stavlja se ledeni oblog.
Naknadni tretman
Krvarenje iz proširenih vena jednjaka zahtijeva imenovanje antibakterijskih lijekova i drugih lijekova koji će pomoći u suočavanju s općom intoksikacijom tijela. Kod teške anemije, koja prijeti razvojem hipoksije, pacijentu se postavljaju nazalni kateteri za opskrbu vlažnim kisikom.
U slučaju kompliciranog neizlječivog krvarenja, u terapijski program su uključeni steroidni pripravci (deksametazon, prednizolon). Ako se unutar bubrega razvije portalna hipertenzija, tada se za razvoj insuficijencije propisuje otopina "Glutaminske kiseline" u koncentraciji od jedan posto.
Ako je terapija provedena na vrijeme, stanje bolesnika će se nakon 6-8 sati početi stalno poboljšavati: uočava se stabilizacija pulsa, krvni tlak, nestaju bolovi u prsnoj kosti i gornjem dijelu trbuha. Unatoč zaustavljanju krvarenja iz proširenih vena jednjaka, nemoguće je odbiti daljnje liječenje. Sustav kapanja uklanja se samo 24-36 sati nakon posljednjeg napada hematemeze.
Bolesnik ne prekida transfuziju krvi i vitamina sve dok se razina hemoglobina ne stabilizira. Tijek antibakterijskih lijekova završava se 7-10. dana, čak i ranije prestaju uzimati hormonske lijekove. Čim se opće stanje pacijenta normalizira, propisuju mu se ponovljeni testovi krvi za biokemijske parametre, splenoportografija i tonometrija. Prema rezultatima dijagnoze u dinamici oporavka, prihvaćeno jeodluka o izboru daljnje metode liječenja.
Dijeta
Tijekom prvog tjedna od trenutka kada je pacijentu dopušteno jesti hranu oralno, pacijent se može hraniti samo tekućom hranom. U ranim danima možete piti hladan kefir ili mlijeko. Morate biti vrlo oprezni kada unosite nove namirnice u prehranu. Tek četvrti dan dopušteni su tekući pire krumpir, griz, pileća juha.
Od osmog dana dijeta je značajno proširena, sada se na jelovniku bolesnika može uključiti nasjeckano kuhano ili na pari nemasno meso, rižina ili heljdina kaša, pirjano povrće.
Operacija
Istodobno s konzervativnim liječenjem, liječnik često odlučuje pokušati mehanički zaustaviti krvarenje, što se postiže umetanjem Blackmoreove opstruktivne sonde u jednjak. Dok je uređaj u jednjaku, pacijentu se propisuju sedativi i lijekovi protiv bolova. Ako krvarenje nije prestalo tijekom sondiranja, postavlja se pitanje hitnog kirurškog zahvata.
Odabir metode intervencije ovisi o općoj dobrobiti pacijenta, kao io tome je li osoba već podvrgnuta operaciji portalne hipertenzije. Za pacijente koji su prethodno bili podvrgnuti splenektomiji uz stvaranje anastomoze organa, operacija se svodi na podvezivanje proširenih vena ili kardijalnog dijela želuca. Kirurški zahvat ima za cilj smanjiti tlak u portalnoj veni smanjenjem protoka krvi uproširene žile jednjaka.
Tehnika vezivanja vena jednjaka
Ova metoda se koristi ne samo za otklanjanje krvarenja, već i za njegovo sprječavanje u budućnosti. Bolesnik zauzima položaj na desnoj strani za torakotomiju u lijevom sedmom interkostalnom prostoru. Manipulacija se provodi u općoj anesteziji. Prilikom otvaranja pleuralne šupljine, pluća se pomiče prema gore, zatim se otvara medijastinalna pleura i uklanja jednjak u njegovom donjem segmentu za 6-8 cm i ispod njega se postavljaju gumeni držači.
Sljedeći korak tijekom operacije je longitudinalna ezofagotomija u području od 5-6 cm. U lumenu organa i submukoznom sloju jasno su vidljivi veliki čvorovi vena. Na njih se u šahovnici postavlja šav uvijanja, a rana jednjaka se slojevito zatvara dvorednim šavovima. Kirurg također šije medijastinalnu pleuru, nakon čega se uz pomoć uređaja širi pluća i šije se rana prsnog koša.
Ova operacija ima dosta nedostataka, jer u vrijeme šivanja čvorova proširenih vena postoji veliki rizik od probijanja žile i razvoja jakog krvarenja. Osim toga, sam proces ezofagektomije često je kompliciran infekcijom medijastinuma, razvojem gnojnog pleuritisa ili medijastenitisa.
Prevencija recidiva
Kako bi se spriječile ponovne epizode krvarenja iz jednjaka i smanjio protok krvi u promijenjenim venama, izvodi se Tannerova operacija. Prevencija krvarenja iz proširenih vena jednjakasastoji se u bljeskanju vena prekordijalne regije bez otvaranja lumena želuca. Takva manipulacija pozitivno utječe na ishod kirurškog zahvata, što je posebno važno i za složena non-stop i za kronična krvarenja.
