Središnji venski kateter (CVC) nije potreban kod budnih pacijenata sa stabilnom cirkulacijom i kod pacijenata koji ne primaju otopine visoke osmolarnosti. Prije postavljanja takvog katetera potrebno je odvagnuti sve moguće komplikacije i rizike. U ovom članku ćemo pogledati kako se izvodi centralna venska kateterizacija.
Odaberite mjesto instalacije
Prilikom odabira mjesta katetera (punkcije), prije svega, uzima se u obzir iskustvo zdravstvenog radnika. Ponekad se uzimaju u obzir vrsta kirurške intervencije, priroda oštećenja i anatomske značajke. Konkretno, za muške pacijente, kateter se postavlja u subklavijsku venu (jer imaju bradu). Ako pacijent ima visok intrakranijalni tlak, nemojte postavljati kateter u jugularnu venu, jer to može ometati odljev krvi.
Alternativna mjesta uboda su aksilarne, medijalne i lateralne safene vene ruku, koje takođermoguće je postavljanje centralnog katetera. PICC kateteri su u posebnoj kategoriji. Ugrađuju se u venu ramena pod kontrolom ultrazvuka i ne smiju se mijenjati nekoliko mjeseci, što zapravo predstavlja alternativnu verziju porta. Komplikacije specifične vrste su tromboza i tromboflebitis.
Indikacije
Kateterizacija središnje vene izvodi se prema sljedećim indikacijama:
- Potreba da se pacijentu daju hiperosmolarne otopine (više od 600 mosm/l).
- Hemodinamsko praćenje - mjerenje središnjeg venskog tlaka (CVP), PICCO hemodinamsko praćenje. Samo mjerenje CVP-a nije indikacija za postavljanje katetera, jer mjerenja ne daju točan rezultat.
- Mjerenje razine zasićenosti ugljičnim dioksidom u krvi (u pojedinačnim slučajevima).
- Upotreba kateholamina i drugih nadražujućih vena.
- Produženi, više od 10 dana, liječenje infuzijom.
- Venska dijaliza ili venska hemofiltracija.
- Propisivanje terapije tekućinom za loše stanje perifernih vena.
Kontraindikacije
Kontraindikacije za umetanje katetera su:
- Infektivna lezija u području punkcije.
- Tromboza vene u koju se kateter planira ugraditi.
- Poremećena koagulacija (stanje nakon sistemskog zatajenja, antikoagulacija). U tom slučaju moguće je ugraditi kateter u periferne vene na rukama ili bedrima.
Odabir mjesta i mjere opreza
Prije kateterizacije središnje vene potrebno je promatrati nekepravila:
- Mjere opreza: koristite sterilne rukavice, masku, kapu, sterilnu haljinu i maramice, posebnu pozornost treba posvetiti dezinfekciji kože.
- Položaj pacijenta: Položaj glave prema dolje je najbolja opcija, jer to olakšava umetanje katetera u jugularnu i subklavijsku venu. Također smanjuje rizik od razvoja plućne embolije. Međutim, treba imati na umu da takav položaj tijela može izazvati povećanje intrakranijskog tlaka. U nastavku pogledajte komplet Seldinger centralnog venskog katetera.
Ograničenja
Odabir mjesta uboda važan je korak u postupku i podliježe sljedećim ograničenjima:
- Alternativa metodi orijentacije prema anatomskim značajkama je punkcija jugularne i subklavijske vene pod kontrolom 1/3. Ova metoda vizualizira anatomske značajke i smanjuje rizik od komplikacija kao što su nepravilan položaj katetera ili netočna punkcija (s hematomom).
- Lokalna anestezija. Ako je pacijent pri svijesti, tada mu se prije zahvata daje lagana anestezija, u nekim slučajevima lagana sedacija injekcijom midazolama.
- Venska punkcija. Ako govorimo o vanjskoj, prednjoj ili unutarnjoj jugularnoj veni, tada se punkcija izvodi štrcaljkom napola napunjenom fiziološkom otopinom. CVC se u ovom slučaju utvrđuje Seldingerovom metodom. Ako se želi postaviti subklavijalna vena, j-žica se vodi prema dolje. Kateter je na 3-4centimetar ispod ključne kosti desno od parasternalne linije. Neophodno je stalno praćenje parametara elektrokardiograma, jer preduboko umetanje katetera može poremetiti srčani ritam. Pedijatrijski komplet za centralnu vensku kateterizaciju pomoći će u tome.
- Aspiracijski test. Nakon ugradnje katetera, štrcaljka se povlači kako bi se razumjelo dolazi li arterijska ili venska krv s mjesta uboda. Ako postoji sumnja, krv se uzima na analizu. Ako se aspiracija odvija slobodno, tada se ugrađeni kateter može koristiti za infuzijsku terapiju. Potrebno je rendgenskim pregledom provjeriti ispravnost ugrađenog katetera i tek onda popraviti.
- Praćenje stanja pacijenta. Neposredno nakon ugradnje katetera, pacijentu je potrebno intenzivno praćenje kako bi se na vrijeme prepoznale nastale komplikacije, a to može biti pneumotoraks.
- TsVK. Svaki postavljeni kateter mora biti označen na posebnom rasporedu s naznakom datuma, mjesta i vrste katetera. U slučaju hitnog uvođenja katetera bez aseptičkih uvjeta, potrebno ga je ukloniti i poslati na analizu što je prije moguće. Seldingerov središnji venski kateter je najpopularniji.
Njega katetera
Mora se izbjegavati isključivanje i manipuliranje sustavom. Pregibi i nehigijensko stanje katetera su neprihvatljivi. Sustav je fiksiran na način da nema pomaka u području uboda. Razvoj komplikacija i rizik od njihove pojave trebaprovjerava se svakodnevno. Najbolja opcija je nanošenje prozirnog zavoja na mjesto umetanja katetera. Kateter je podložan hitnom uklanjanju u slučaju sistemske ili lokalne infekcije tijekom kateterizacije središnje vene.
Higijenski standardi
Kako bi se izbjeglo hitno uklanjanje katetera, potrebno je strogo pridržavanje higijenskih standarda i asepse tijekom njegove ugradnje. Ako je CVC postavljen na mjestu nesreće, uklanja se nakon što je pacijent odveden u bolnicu. Potrebno je isključiti sve nepotrebne manipulacije s kateterom i pridržavati se pravila asepse prilikom uzimanja krvi i injekcija. Odspajanje katetera iz infuzijskog seta zahtijeva dezinfekciju CVC nasadnika posebnom otopinom. Bitno je koristiti sterilne jednokratne zavoje i čepove za trosmjerni zaporni ventil, minimizirati broj spojeva i spojeva i strogo kontrolirati razine proteina, leukocita i fibrinogena u krvi kako bi se izbjegla infekcija.
Slijedeći sva ova pravila, ne možete često mijenjati kateter. Nakon uklanjanja CVC-a, štrcaljka se šalje na poseban pregled, čak i ako nema simptoma infekcije.
Zamjena
Duljina boravka igle za centralnu vensku kateterizaciju nije regulirana, ovisi o osjetljivosti pacijenta na infekcije i odgovoru tijela na uvođenje CVC-a. Ako je kateter ugrađen u perifernu venu, tada je potrebna zamjena svaka 2-3 dana. Ako se postavi u središnju venu, kateter se uklanja kod prvih simptoma sepse ili groznice. Šprica, uklonjena u sterilnim uvjetima, šalje se umikrobiološka istraživanja. Ako se unutar prvih 48 sati pojavi potreba za zamjenom CVC-a, a na mjestu uboda nema iritacije ili znakova infekcije, postavlja se novi kateter Seldingerovom metodom. Poštujući sve zahtjeve asepse, kateter se povlači nekoliko centimetara unatrag tako da zajedno sa štrcaljkom i dalje ostane u posudi, a tek nakon toga se štrcaljka vadi. Nakon što su rukavice promijenjene, žica vodilica se umetne u lumen i kateter se uklanja. Zatim se umeće i fiksira novi kateter.
Moguće komplikacije
Nakon zahvata moguće su sljedeće komplikacije:
- Pneumotoraks.
- Hematom, hemomedijastinum, hemotoraks.
- Arterijska punkcija uz opasnost od oštećenja integriteta krvnih žila. Hematomi i krvarenja, lažne aneurizme, moždani udari, arteriovenske fistule i Hornerov sindrom.
- Plućna embolija.
- Punkcija limfnih žila s hilomedijastinumom i hilotoraksom.
- Nepravilan položaj katetera u veni. Infusotoraks, kateter u pleuralnoj šupljini ili preduboko u ventrikulu ili atriju s desne strane, ili pogrešno usmjerenje CCV-a.
- Ozljeda brahijalnog ili cervikalnog pleksusa, freničnog ili vagusnog živca, zvjezdanog ganglija.
- Sepsa i infekcija katetera.
- Venska tromboza.
- Nepravilan srčani ritam tijekom napredovanja Seldingerovog centralnog venskog katetera.
Instalacija Središnjeg izložbenog centra
Postoje tri glavna načina za umetanje središnjeg venskog kateterapodručje:
- Subklavijska vena.
- Jularna unutarnja vena.
- femoralna vena.
Kvalificirani tehničar trebao bi biti sposoban postaviti kateter u najmanje dvije od navedenih vena. Kod kateterizacije središnjih vena posebno je važno ultrazvučno navođenje. To će pomoći lokalizirati venu i identificirati strukture povezane s njom. Stoga je važno biti u mogućnosti koristiti ultrazvučni aparat kada je to moguće.
Sterilnost kompleta za centralnu vensku kateterizaciju je od iznimne važnosti za minimiziranje rizika od infekcije. Koža se mora tretirati posebnim antisepticima, mjesto ubrizgavanja treba prekriti sterilnim maramicama. Sterilne haljine i rukavice su strogo obavezne.
Glava pacijenta se spušta, što vam omogućuje da ispunite središnje vene, povećavajući njihov volumen. Ovaj položaj olakšava proces kateterizacije, minimizirajući rizik od plućne embolije tijekom samog zahvata.
Unutarnja jugularna vena najčešće se koristi za postavljanje centralnog venskog katetera. S ovom vrstom pristupa smanjuje se rizik od pneumotoraksa (u usporedbi s subklavijskom kateterizacijom). Osim toga, u slučaju krvarenja zaustavlja se stezanjem vene kompresijskom hemostazom. Međutim, ova vrsta katetera je neugodna za pacijenta i može pomaknuti žice privremenog pacemakera.
Protokolne radnje
Protokol za centralnu vensku kateterizaciju uključuje sljedeće korake:
- Najoptimalnija je uporaba Seldingerove igle za kateterizaciju (uvođenje duž vodiča). Katetere nalik na periferiju teže je postaviti.
- Prije injekcije potrebno je anestezirati kožu i vlakna lidokainom (1-2% otopina).
- Igla se stavlja na špricu s otopinom natrijevog klorida.
- Provodnik se nalazi na sterilnom mjestu za slobodan pristup.
- Malim skalpelom se pravi rez na koži. To je učinjeno kako bi se olakšalo umetanje kanile.
- Dalje, trebate pomaknuti iglu naprijed, povlačeći klip kako biste održali negativni tlak.
- Ako nije bilo moguće ući u venu, morate polako povući iglu, nastavljajući održavati negativni tlak u štrcaljki. Postoje slučajevi probijanja vene. U ovom slučaju pomaže povlačenje igle.
- Ako pokušaj umetanja katetera ne uspije, igla se ispire kako bi se uklonile čestice koje blokiraju lumen. Zatim se ponovno procjenjuje lokacija vena i utvrđuje nova taktika za uvođenje katetera.
- Čim igla uđe u venu i krv uđe u štrcaljku, morate malo pomaknuti iglu naprijed ili natrag kako bi krv mogla nesmetano teći.
- Držeći iglu jednom rukom, izvadite špricu.
- Tada se umeće fleksibilna vodilica žice. Prolazi u paviljon igle uz najmanji mogući otpor. Ovaj postupak možete malo olakšati promjenom kuta nagiba.
- Ako je otpor pri pomicanju vodiča dovoljno jak,položaj igle treba provjeriti aspiracijom krvi.
- Čim se veća polovica žice vodiča umetne u venu, igla se mora ukloniti i kateter s dilatatorom postaviti preko žice vodiča.
- Omot se ne smije pomicati sve dok mala duljina žice vodiča ne strši izvan distalnog kraja dilatatora i nije čvrsto pričvršćena.
- Ako postoji otpor umetanju CVC-a, rez se može povećati. Ako postoji otpor u dubokim slojevima, prvo možete umetnuti ekspander malog promjera da otvorite prolaz.
- Nakon što je kateter potpuno umetnut, dilatator se uklanja i CVC se učvršćuje prozirnim zavojem i ligaturom.
- Na kraju se radi rendgenski pregled radi kontrole položaja katetera. Ako se postavi bez komplikacija, kateter se može odmah koristiti bez dodatnog nadzora.
Pristup subklavijskoj veni
Ugradnja katetera u subklavijsku venu koristi se kada nema pristupa pacijentovom vratu. To je moguće kod srčanog zastoja. Kateter instaliran na ovom mjestu nalazi se na prednjoj strani prsa, prikladan je za rad s njim, ne uzrokuje neugodnosti pacijentu. Nedostaci ove vrste pristupa su visoki rizik od razvoja pneumotoraksa i nemogućnost stezanja posude ako je oštećena. Ako nije bilo moguće umetnuti kateter s jedne strane, ne biste ga trebali odmah pokušati umetnuti s druge strane, jer to dramatično povećava rizik od razvoja pneumotoraksa.
Ugradnja katetera uključuje sljedećeradnje:
- Na vrhu zaobljenog ruba ključne kosti nalazi se točka između jedne trećine medijalne i dvije trećine lateralne.
- Mjesto ubrizgavanja nalazi se 2 centimetra ispod ove točke.
- Dalje se daje anestezija, a mjesto uboda i područje ključne kosti oko početne točke se anesteziraju.
- Igla za kateterizaciju se uvodi na isti način kao i anestezija.
- Čim se kraj igle nađe ispod ključne kosti, morate je okrenuti do donje točke jugularnog zareza prsne kosti.
Pristup kroz femoralnu arteriju posebno se često koristi u hitnim slučajevima, jer pomaže ulazak u veliku venu za daljnje manipulacije. Osim toga, s ovom vrstom pristupa lako je zaustaviti krvarenje stezanjem vene. Ovaj pristup vam omogućuje da stavite privremeni pacemaker. Glavna komplikacija ove vrste kateterizacije je visok rizik od infekcije i potrebna nepokretnost pacijenta.
Kako se kateter ubacuje?
Kateter se umeće na sljedeći način:
- Pacijent je u vodoravnom položaju. Noga se okreće i pomiče u stranu.
- Područje prepona je obrijano, koža je tretirana antiseptikom i prekrivena sterilnim maramicama.
- femoralna arterija je palpabilna na pregibu u bazi noge.
- Anestezirati područje gdje je kateter umetnut.
- Igla je umetnuta pod kutom od 30-45 stupnjeva.
- Vena se obično nalazi na dubini od oko 4 cm.
Kateterizacija središnje vene je kompliciran i opasan medicinski zahvat.manipulacija. Treba ga provesti samo iskusan i kvalificiran stručnjak, jer pogreška u ovom slučaju može koštati pacijenta života i zdravlja.
Što je u kompletu za dvokanalnu centralnu venu za kateterizaciju?
Uključuje sterilne (jednokratne) komplete za umetanje - port komoru, port kateter, iglu tankih stijenki, štrcaljku od 10 cm3, dvije brave za zaključavanje, žicu vodilicu s mekim J-vrhom odmotavač, dvije Huber igle bez katetera, podizač vena, jedna Huber igla s fiksirajućim krilima i pričvršćenim kateterom, bougie dilatator, tuneler, podijeljena ovojnica.
Komplet za središnje vene
Kit je dizajniran za kateterizaciju gornje šuplje vene pomoću Seldingerove metode. Može zahtijevati dugotrajnu primjenu lijeka, parenteralnu prehranu, invazivno praćenje krvnog tlaka.
Poznati set za kateterizaciju središnjih vena "Certofix".
U sklopu seta možete vidjeti:
- Poliuretanski radionepropusni kateter s nastavcima i stezaljkom.
- Seldingerova igla (uvodnica).
- Pravi najlonski vodič.
- Dilator (ekpander).
- Dodatni nosač za pričvršćivanje na kožu pacijenta.
- Čep s injekcijskom membranom.
- Mobilna stezaljka.
Certofix set za centralnu vensku kateterizaciju najčešće se koristi.
