Klostridijske i neklostridijalne infekcije privlače pažnju znanstvenika diljem svijeta više od jednog stoljeća. Bolesti izazvane anaerobima ljudi teško podnose i vrlo je vjerojatno da će dovesti do teških komplikacija i smrti. U suvremenoj medicinskoj literaturi klostridijalna infekcija se spominje i pod nizom drugih naziva. Razmotrimo detaljnije o kakvom se patološkom stanju radi.
Uvjeti i pojmovi
Klostridijska infekcija je plinska gangrena. U nekim se izvorima naziva plinska flegmona. Drugi uobičajeni naziv za patološko stanje je maligni edem. Ukupno, u medicinskoj literaturi možete pronaći oko 70 različitih pojmova koji označavaju isto stanje - zarazni proces uzrokovan Clostridiumom. Ovi mikroorganizmi su anaerobi i vrlo su patogeni.
Klostridijska infekcija pasa, mačaka, ljudi karakterizira brzi tijek. Bolest karakteriziraju aktivni nekrotični procesi koji se brzo šire po cijelom tijelu. organska tkivarazgrađuju se u plinovitu atmosferu. Bolesnik pati od teško podnošljivog općeg trovanja tijela. Istodobno, infekcija klostridijama ne uzrokuje pojave karakteristične za tipičan upalni proces.
Povijest i znanost
Klostridijske anaerobne infekcije spominju se u znanstvenim radovima koji su do naših dana došli od davnina. Čak je i Galen, Hipokrat znao za ovaj fenomen. Podaci o njemu mogu se pronaći i u djelima Ambroisea Parea. Godine 1854. formuliran je prvi klasični opis bolesti. Njegov autor, znanstvenik Pirogov, koristio je izraz "mefitska gangrena". Rad na opisu proveden je tijekom Krimske vojne kampanje. Budući da je u tom trenutku infekcija klostridijama u kirurgiji bila prilično česta, Pirogov je u svom značajnom radu na kirurškoj njezi na terenu smatrao patološko stanje.
U klasičnom opisu patologije spominju se prvi znakovi koji omogućuju sumnju da počinje anaerobna bolest. Akutni serozni proces, kako je primijetio Pirogov, gnojni infiltrat uzrokuje potkožni crepitus. Ovaj fenomen ukazuje da se tijek patologije promijenio, da je počeo gangrenozni stadij.
Njanse fenomena
Proučavajući klostridijalne anaerobne infekcije, Pattol, Welsh je 1892. ustanovio koji mikroskopski oblik života izaziva patološko stanje. Utvrđeno je da je uzročnik Clostridia iz roda Perfringens. Iz statistike je poznato da se ova bolest javlja izvan neprijateljstavarelativno rijetko. Uglavnom se statistička baza o klostridijalnim infekcijama nakupila tijekom razdoblja neprijateljstava. Stopa preživljavanja i nijanse tijeka slučajeva značajno variraju od razdoblja do razdoblja. To je zbog napretka medicinske podrške, uvjeta za evakuaciju žrtava, kao i nijansi prevencije. U prosjeku, incidencija klostridijalne infekcije varira između 0,5-15%. Vjerojatnost smrti procjenjuje se na 15-20%.
Iz povijesti medicine poznato je da se 1938. tijekom vojne kampanje u blizini jezera Khasan klostridijska infekcija dogodila u 1,5% žrtava. Slične brojke (jedna desetina posto manje) bile su karakteristične za bitke kod rijeke Khalkhin Gol. Još manje je bilo tijekom bitaka sovjetskih i finskih snaga - oko 1,25%.
Infekcija i liječenje
Kao što je praksa pokazala, vjerojatnost nastanka klostridijske infekcije crijeva, udova i drugih organa uvelike ovisi o kvaliteti i brzini primarne medicinske skrbi za ranjenike. Poznato je da je tijekom Drugoga svjetskog rata među onim američkim vojnicima koji su u prva 24 sata nakon ranjavanja ušli na kirurški odjel poljske bolnice stopa incidencije procijenjena na 8%. Za francuske trupe koje su djelovale na ozlijeđene osobe u prvih 48 sati od događaja, rizici su iznosili 13%. Među njemačkim vojnicima koji su zarobljeni, ta brojka je bila više od polovice žrtava - oko 51%. Ova razlika se objašnjava činjenicom da je kvalificirana pomoć ratnim zarobljenicima pružena tek 3-4 dana nakonozlijediti se.
Poznato je da se među sovjetskim mornarima infekcija klostridijama razvila samo ako su pacijenti iz desantnih snaga primljeni na operaciju.
Lokalizacija i nijanse
Prema prikupljenim informacijama tijekom dugog razdoblja promatranja u kirurgiji, klostridijalna anaerobna infekcija češće se opaža ako se rana zahvati u području noge. Učestalost takvih lezija procjenjuje se na 58-77%. Rizici su veći ako je kuk slomljen zbog prostrijelne rane i potkoljenice. Prva varijanta rane čini do 46% svih zabilježenih slučajeva, druga - oko 35%. Godine 1943. sastavljena je statistika iz koje je proizlazilo da su rane od metka uzrok oko 55,3% slučajeva. Značajno veći rizik od razvoja stanja koje se razmatra kada su ozlijeđeni gelerima - do 83% pacijenata susrelo se s patološkim procesom.
Kategorije i vrste
Zbog visokog stupnja smrtnosti zbog nepravodobne medicinske pomoći, opisano patološko stanje privuklo je pozornost znanstvenika iz različitih područja znanja, a posebno kirurgije. Anaerobnu klostridijalnu infekciju, kako se doznaje, tvori klostridij sposoban stvarati spore. To su Gram-pozitivni patološki oblici života. Pojašnjavajući nijanse etiologije i patologije bolesti, otkriveno je da ukupno postoji oko 90 vrsta opasnih mikroorganizama. Među njima su pronađena četiri oblika koja su češća od ostalih. Prema Kuzinu, to su histolyticum, septicum, oedematiens, perfringens. Ihdobio je kodni naziv "Grupa od četiri".
Research perfringens omogućilo je utvrđivanje šest vrsta mikroflore koje tvore 12 toksičnih spojeva, enzima. Jedan od toksina je neurolitik, hemolitik, koji ima izražena nekrotična svojstva. On je taj koji ima najjači utjecaj na nastanak klostridijske infekcije.
4 vrste su identificirane u edematiensu, stvarajući 8 opasnih tvari. Najštetniji je kapilarni otrov koji mijenja propusnost stijenki krvnih žila. To uzrokuje oticanje mišićnih vlakana, vlakana ispod kože.
Septicum ima dvije vrste, tvori četiri ili više otrova, otrovnih za krv. Izazivaju brzo rastući edem, mišići i vlakna su zasićeni serozno-hemoragičnom tvari.
Histolyticum stvara tri opasne tvari koje tope mišićno tkivo. Ovo pretvara stanice u amorfnu žele masu.
Obilježja patogena
Liječenje klostridijalne infekcije je teško zbog činjenice da se anaerobni oblici života normalno nalaze u crijevnom traktu ljudi i životinja. U većoj mjeri, to je svojstveno biljojedima. S crijevnim izlučevinama prodiru u tlo. Utvrđeno je da opći, lokalni čimbenici mogu uzrokovati infekciju.
Kada se razmatraju uzroci, prije svega treba obratiti pozornost na rane: fragmenti i meci s velikim stupnjem vjerojatnosti dovode do takve komplikacije. Ovaj faktor se smatra lokalnim. Postoji velika vjerojatnost infekcije kada su ozlijeđeni, budući da je modernoprojektili, pogodivši metu, uzrokuju brojna nekrotična žarišta. Osim toga, lokalni čimbenici su slijepe rane u koje je pala zemlja, kao i rane u kojima je narušen integritet kostiju zdjelice, potkoljenice i bedra.
Budući da je bolest o kojoj je riječ karakteristična ne samo za ljude, već i za životinje, znanstvenici su uzročnike klostridijske infekcije razmatrali i kod mačaka i pasa. Utvrđeno je da se bolest često promatra u pozadini ozljeda. Veća vjerojatnost kod onečišćenja tla. Životinja se može ozlijediti zbog različitih čimbenika, uključujući nesreću s vozilom.
O čimbenicima: kontinuirano razmatranje
Statistike pokazuju da je učestalost klostridijskih infekcija izravno povezana s kvalitetom medicinske skrbi. Što je obrada bila lošija, što je više nedostataka bilo, to su rizici bili veći. Vjerojatnije je da će se razviti anaerobne infekcije ako se liječnička pomoć odgodi.
Od čestih čimbenika koji mogu izazvati patološko stanje je veliki gubitak krvi i šok. Osim toga, vjerojatnost infekcije veća je ako osoba gladuje ili preumorna, nedostaje joj vitamina u tijelu. Opća hipotermija može igrati ulogu.
Vjerojatnost infekcije klostridijama je iznimno visoka ako u tijelu već postoje nekrotična područja tkiva. Rizici su veći ako se smanji potencijal tkiva za oksidaciju i regeneraciju. Studije koje su to potvrdile organizirane su 1991.
Klostridija može postojati u simbiozi saaerobni oblici života i drugi infektivni patogeni, zbog čega raste virulentnost, a tijek procesa postaje teži. Aerobna apsorpcija kisika stvara uvjete koji su ugodni za anaerobne oblike života, infekcija se aktivno širi krvlju i limfnim protokom, kao i kontaktom. Zbog otrovnog trovanja dolazi do grčenja i zastoja u malim krvnim žilama. Stanje postupno napreduje do paralize, povećavajući anemizaciju organskih struktura.
Kategorije i tijek
Godine 1962. predloženo je da se svi slučajevi podijele u dvije vrste: celulitis i miozitis praćen nekrozom. Godine 1951. u Rusiji je razvijena još jedna klasifikacija - ona je nedavno korištena. Ovaj sustav je formiran uzimajući u obzir brzinu napredovanja, kliničku sliku i anatomske nijanse slučaja. Sve su situacije podijeljene na instant, brze, spore. Svaki od njih se odnosi na plin, edematozni ili mješoviti oblik. Vodilo se računa da proces može biti površan ili dubok.
Poznato je da kod trenutnog oblika nastaju ozbiljne komplikacije par sati nakon zadobijene rane. Za dan-dva je moguća smrt. S brzim napredovanjem bolesti, prvi simptomi klostridijalne infekcije (crijeva, udovi ili druga područja) pojavljuju se 2-3 dana nakon zaprimanja rane. Bez adekvatne pomoći bolesnik umire u roku od 4-6 dana. S polaganim napredovanjem, 5.-6. dana mogu se uočiti prve manifestacije patologije, a smrt je moguća do kraja trećeg tjedna.
Njanse simptoma
Prvi simptomi klostridijske infekcije su uznemirenost, sklonost razgovorljivosti i zabrinutost pacijenta. Puls postaje čest (120 otkucaja u minuti i više), javlja se temperatura do 39 stupnjeva.
Jedan od glavnih znakova bolesti, koji se pojavljuje gotovo odmah i stalno uznemiruje - bol u predjelu rane. Narkotični lijekovi protiv bolova ne pomažu. Osjećaji su opisani kao pucanje, neki se žale na intenzivan pritisak ispod zavoja. Kako bi se kontroliralo širenje edema, predloženo je korištenje svilenog konca za vezanje zahvaćenog područja. Na temelju umetanja konca moguće je odrediti koliko stanje napreduje. Danas se ova metoda ne prakticira, jer je simptom, kako je utvrđeno, karakterističan ne samo za klostridijsku infekciju, već i za prijelome. Osim toga, ovo je prilično spora dijagnostička metoda, što znači da se gubi dragocjeno vrijeme.
Na početku razvoja klostridijske infekcije izraženi su znakovi općeg trovanja organizma. Prilikom pregleda oštećenja otkriva se crepitus, specifičan zvuk. U kasnoj fazi, hemodijaliza eritrocita može uzrokovati subikteričnu skleru. Teško trovanje je popraćeno euforičnim stanjem i promjenom na licu, što se u medicini opisuje kao fades hyppocratica.
Manifestacije i specifičnosti
Kada pregledavate područje ozljede, možete vidjeti raznobojne mrlje. To također ukazuje na razvoj klostridijske infekcije. Pjege se objašnjavaju hemoragičnom impregnacijom, a nijansa ovisi o napretku procesa raspadanja. Na temelju nijansi mrlja stanje se procjenjuje kao smeđe, plavo,brončana flegmona. Uzima se u obzir da je izgled ozlijeđenog područja u velikoj mjeri određen mjerenjima oštećenja. Ako je rana mala, iscjedak je obično malog volumena, krvav, ponekad pjenast. S velikim ranama, mišićno tkivo nalikuje vosku, s vremenom dobiva sivu nijansu kuhanog mesa. Kod jake kože, fascijalnih defekata, natečeni mišić može stršiti iznad površine rane.
U bilo kojem obliku, infekcija Clostridiumom je popraćena stvaranjem sivkaste prevlake. Oboljela tkiva izgledaju beživotno, mišići su mutne boje, krhki, neelastični. Pregled otkriva krvarenje u tom području.
Ažuriranje statusa
Prilično točan način dijagnoze je rendgenska slika. Instrumentalni pregled pomaže identificirati male formacije plina koje se ne mogu odrediti palpacijom, perkusijom. Osim toga, uz pomoć X-zraka stanje se može razjasniti ako postoje pseudopolipi. Kod infekcije klostridijama takva se komplikacija ne opaža uvijek, a na druge načine, osim rendgenskim snimkama, ne otkriva se.
Bakteriološka analiza može pokazati obilje grubih šipki u mišićnom tkivu. Za točnost studije potrebno je uzorke uzeti u okruženju bez kisika.
Bakterioskopija, razvijena 1988., može otkriti klostridijsku infekciju u samo 40 minuta.
Što učiniti?
Terapeutski tečaj za anaerobnu infekciju mora biti sveobuhvatan. Glavni element je hitna operacija. Konzervativno liječenje u 100% slučajeva dovodi dosmrtni ishod. Glavni zadatak kirurga je spriječiti vitalnu aktivnost patološke mikroflore, ukloniti pomake izazvane bolešću. Osim toga, u sklopu liječenja potrebno je povećati otpornost pacijenta na mikrofloru.
Tijekom operacije rade se prugasti rezovi, otvaraju se fascijalne ovojnice. Poznato je da su se tijekom Drugoga svjetskog rata takvi rezovi prakticirali u 37% slučajeva, a do 8% pacijenata je podvrgnuto zahvatu ekscizije drugih tkiva. S širenjem zaraznog procesa potrebna je amputacija uda, disartikulacija. Amputacija je indicirana ako je zahvaćena glavna krvna žila, prijelom je popraćen ozbiljnim povredama integriteta, poštedne intervencije nisu pokazale učinak. Osim toga, indikacija za amputaciju je totalna rana, aktivno širenje procesa koji prijeti torzu. Oko 45% ranjenika tijekom Drugog svjetskog rata preživjelo je amputaciju. Do 37% slučajeva dogodilo se na dan smrti ili dan prije.
Njanse tretmana
Kirurški zahvat na pozadini klostridijske infekcije treba završiti labavom tamponadom. Treba koristiti kalijev permanganat i vodikov peroksid. Ranu treba otvoriti što je više moguće. Meka tkiva treba obilno tretirati antimikrobnim sredstvima i spriječiti svako pomicanje zahvaćenog ekstremiteta. Najbolji rezultati se postižu kontinuiranim ubrizgavanjem klindamicina u mišić. Učestalost postupaka je svakih 8 sati. Doziranje - 0,3-0,6 g. Također, pacijent bi trebao primati 1 g metronidazola dnevno. Moguće je koristiti rezervne antibiotike: doksiciklin, karbapenem, cefoksitin.
Nedavno se hiperbarična terapija kisikom pokazala dobrom za klostridijske infekcije. Pristup se koristi striktno kao element kompleksnog liječenja. Izabran je jer hiperoksija ima antibakterijski učinak. To je indicirano ako je hipoksija među kliničkim manifestacijama.
Kako spriječiti?
Prevencija klostridijske infekcije uključuje pravodobno pružanje pomoći bolesniku s hemoragičnim šokom, traumatskim. Kirurška intervencija treba biti rana, u nekim slučajevima radikalna, ako su rizici visoki. Važni aspekti prevencije plinske gangrene su odgovorna imobilizacija zahvaćenog ekstremiteta i odgovarajuća uporaba antimikrobnih sredstava.
