Značaj problema uzrokovanog porodničkim krvarenjem je u činjenici da ova patologija djeluje kao glavni i neposredni uzrok smrti u 60-70% žena. Iz toga proizlazi da je postporođajno krvarenje jedno od najvažnijih mjesta u sustavu smrtnosti majki. Inače, napominje se da vodeću ulogu među opstetričkim krvarenjima zauzimaju hipotonična, koja se otvaraju nakon poroda u prva 4 sata.
Mogući uzroci
Glavni uzroci mogućeg hipotoničnog krvarenja mogu biti: atonija i hipotenzija maternice, slabo zgrušavanje krvi, dio djetetovog mjesta koji nije izašao iz šupljine maternice, ozljeda mekih tkiva u porođajnom kanalu.
Što je hipotenzija maternice
Hipotenzija maternice je stanje u kojem se tonus i sposobnost kontrakcije naglo smanjuju. Zahvaljujućiaktivnosti i pod utjecajem lijekova koji pobuđuju kontraktilnu funkciju, mišić se počinje kontrahirati, iako često jačina kontraktilne reakcije nije jednaka jačini udarca. Iz tog razloga dolazi do hipotoničnog krvarenja.
Atonia
Atonija maternice je stanje u kojem sredstva usmjerena na stimulaciju maternice ne mogu utjecati na nju. Aparat neuromuskularnog sustava maternice je u stanju paralize. Ovo se stanje ne događa često, ali može uzrokovati teško krvarenje.
Provocirajući čimbenici krvarenja
Uzroci hipotoničnog i atoničnog krvarenja mogu biti različiti. Jedan od glavnih razloga je slabljenje organizma, t.j. središnji živčani sustav slabi zbog dugotrajnog i bolnog porođaja, ustrajna porođajna aktivnost slabi, osim toga uzrok može biti brzi porod i uporaba oksitocina. Također, uzroci su teška gestoza (nefropatija, eklampsija) i hipertenzija. Postporođajno hipotonično krvarenje je vrlo opasno.
Sljedeći razlog može biti inferiornost maternice na anatomskoj razini: loš razvoj i malformacije maternice; razni fibroidi; prisutnost ožiljaka na maternici nakon prethodnih operacija; bolesti uzrokovane upalom ili pobačajem, zamjenjujući značajan dio mišića vezivnim tkivom.
Osim toga, posljedice hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju su: disfunkcija maternice, t.j.njegovo snažno istezanje kao posljedica polihidramnija, prisutnost više od jednog fetusa, ako je fetus velik; placenta previa i nisko umetanje.
Hipotonija ili atonija
Kvarenje hipotonične i atoničke prirode može biti posljedica kombinacije nekoliko gore navedenih uzroka. U tom slučaju krvarenje postaje opasnije. S obzirom na to da je kod prvih simptoma teško pronaći razliku između hipotoničnog krvarenja i atoničnog krvarenja, bilo bi ispravno koristiti prvu definiciju i dijagnosticirati atonu maternice ako su poduzete mjere bile neučinkovite.
Koji je razlog zaustavljanja krvarenja
Zaustavljanje krvarenja, koje je uzrokovano abrupcijom posteljice i rođenjem posteljice, u pravilu se objašnjava s dva glavna čimbenika: povlačenjem miometrija i stvaranjem tromba u žilama mjesta placente. Povećano povlačenje miometrija dovodi do toga da su venske žile stisnute i uvijene, a spiralne arterije su također uvučene u debljinu mišića maternice. Nakon toga počinje stvaranje tromba u žilama maternice, što je olakšano procesom zgrušavanja krvi. Proces stvaranja krvnih ugrušaka može trajati dosta dugo, ponekad i nekoliko sati.
Porodične žene s visokim rizikom za rano poslijeporođajno hipotonično krvarenje treba pažljivo anestezirati jer kontrakcije koje su popraćene jakom boli dovode do poremećaja središnjeg živčanog sustava ipotrebni odnosi između subkortikalnih formacija i, sukladno tome, moždane kore. Kao rezultat, moguće je kršenje generičke dominante, što je popraćeno ekvivalentnim promjenama u maternici.
Klinički se takvo krvarenje očituje u činjenici da često može započeti u razdoblju nakon poroda, a zatim se pretvoriti u krvarenje u ranom postporođajnom razdoblju.
Kliničke varijante hipotenzije
M. A. Repina (1986) identificirala je dvije kliničke varijante hipotenzije maternice. Prema ovoj teoriji, u prvoj varijanti krvarenje je obilno od samog početka, gubitak krvi je ogroman. Maternica postaje mlohava, atonična, pokazuje slabu reakciju na uvođenje lijekova koji pridonose njegovom smanjenju. Hipovolemija se brzo razvija, nastaje hemoragični šok i često se javlja diseminirana intravaskularna koagulacija (DIC).
U drugoj verziji teorije gubitak krvi je neznatan, klinička slika je karakteristična za hipotonično stanje maternice: ponovljeni gubitak krvi izmjenjuje se s kratkotrajnom regeneracijom tonusa miometrija i privremenim zaustavljanjem krvarenja kao rezultat konzervativnog liječenja (kao što je uvođenje redukcijskih sredstava, vanjska masaža maternice). Kao rezultat relativno malog ponovnog gubitka krvi, žena se privremeno počinje navikavati na progresivnu hipovolemiju: krvni tlak lagano pada, uočava se bljedilo kože i vidljivih sluznica, a neznatantahikardija.
Kao rezultat kompenziranog djelomičnog gubitka krvi, početak hipovolemije često ostaje neprimijećen od strane medicinskih stručnjaka. Kada je liječenje u početnoj fazi hipotenzije maternice bilo neučinkovito, njezina poremećena kontraktilna funkcija počinje napredovati, odgovori na terapijske učinke postaju kratkotrajni, a volumen gubitka krvi se povećava. U nekoj fazi krvarenje počinje značajno rasti, što dovodi do oštrog pogoršanja stanja pacijenta i počinju se razvijati svi znakovi hemoragičnog šoka i DIC sindroma.
Utvrđivanje učinkovitosti aktivnosti prve faze trebalo bi biti relativno brzo. Ako 10-15 minuta. maternica se slabo skuplja, a hipotonično krvarenje u postporođajnom razdoblju ne prestaje, tada je potrebno odmah izvršiti ručni pregled maternice i primijeniti masažu maternice na šaku. Na temelju praktičnog opstetričkog iskustva, pravovremenim ručnim pregledom maternice, čišćenjem od nakupljenih krvnih ugrušaka, a zatim masiranjem na šaku, pomaže se osigurati ispravna hemostaza maternice i spriječiti ozbiljan gubitak krvi.
Značajne informacije koje zahtijevaju odgovarajući ručni pregled maternice u slučaju hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom razdoblju daje M. A. Repina u vlastitoj monografiji "Kvarenje u opstetričkoj praksi" (1986). Prema njezinim zapažanjima, kod onih koji su umrli od toga, približno vrijeme od početka krvarenja do ručnog pregleda šupljine materniceprosječno 50-70 minuta. Osim toga, nedostatak učinka ove operacije i nepromjenjivost hipotoničnog stanja miometrija ukazuju ne samo na kasnu operaciju, već i na malo vjerojatnu prognozu zaustavljanja krvarenja čak i uz korištenje drugih konzervativnih metoda liječenja.
Metoda raskida prema N. S. Baksheevu
Tijekom aktivnosti druge faze potrebno je koristiti tehnike koje doprinose barem najmanjem smanjenju protoka krvi u maternici, što se može postići pritiskom prsta na aortu, stezanjem parametria, podvezivanje glavnih žila itd. Danas je među mnogim od ovih metoda najpopularnija metoda stezanja prema N. S. Baksheevu, zahvaljujući kojoj je u mnogim slučajevima bilo moguće zaustaviti hipotonično krvarenje iz maternice, što je zauzvrat pomoglo učiniti bez operacije uklanjanja maternice.
N. S. Baksheevova metoda koristi se kada volumen gubitka krvi nije prevelik (ne više od 700-800 ml). Trajanje prisutnosti terminala na parametrima ne smije biti duže od 6 sati. U slučajevima kada, u prisutnosti nadograđenih terminala, krvarenje ne prestaje, barem u malim količinama, potrebno je na vrijeme zbuniti pitanjem vađenja maternice. Ova operacija se naziva supravaginalna amputacija ili ekstirpacija maternice. Operacija uklanjanja maternice, obavljena na vrijeme, najpouzdanija je metoda za zaustavljanje hipotonikakrvarenje nakon poroda.
Pravovremene i potrebne radnje
To je zbog rizika od poremećaja krvarenja. Dakle, u borbi protiv hipotenzije maternice, kao i za obnavljanje hemodinamike, potrebno je pažljivo pratiti prirodu krvnih ugrušaka koji nastaju u pacijentu, što proizlazi iz genitalnog trakta, kao i pojavu petehijskih krvarenja na koži, posebno na mjestu injekcije.
Ako se pojave i najmanji simptomi hipofibrinogenemije, započinju hitnu primjenu lijekova koji povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Kada se u tom slučaju postavlja pitanje obvezne operacije uklanjanja maternice, potrebna je ekstirpacija, a ne amputacija maternice. To se objašnjava činjenicom da vjerojatno preostali panj cerviksa može poslužiti kao nastavak patološkog procesa, ako postoji kršenje zgrušavanja krvi. I zaustavljanje hipotoničnog krvarenja treba biti pravodobno.
