Legionella je rod bakterija koje mogu uzrokovati tešku upalu pluća i alveolitis kod odraslih. Prva zabilježena epidemija datira iz 1976. godine, kada je u Philadelphiji od teške upale pluća umrlo 35 veterana među 4400 sudionika Kongresa američke legije. Ukupno je oboljela 221 osoba, a smrtnost od te bolesti iznosila je 15,4%. To je legioneloza. Rickettsiolozi McDate i Shepard pokušali su saznati sve o uzrocima, simptomima i liječenju ove bolesti. I nakon 6 mjeseci od trenutka izbijanja bolesti, patogen je identificiran i pronađene mjere za borbu protiv njega.
Mikrobiološka karakterizacija patogena
Kako su znanstvenici kasnije otkrili, uzročnik je bakterija Legionella pneumophila. Spada u kategoriju anaeroba koji mogu postojati u okruženju bez kisika. Ne stvara spore i kapsule, mikrob nema jaku staničnu stijenku i pripada gram-negativnim vrstama. U isto vrijeme, nedostatak njegovog metabolizma čini nužnim traženje načina za preživljavanje povezanih sljudski život.
Prvo, legionela je intracelularni parazit, gdje je dobro zaštićena od imunološkog sustava. Drugo, legionela "čeka" osobu na mjestima koja su za njega neočekivana, gdje mu je ugodno - pod tušem, u bazenu, u sobama i automobilima opremljenim klima uređajima. Topla voda i metalne cijevi omogućuju razmnožavanje bakterija. Oni također aktivno kohabitiraju s cijanobakterijama u toplim rezervoarima i cijevima s toplom vodom. Iz tog razloga, oko 16% svih pneumonija uključuje jednu ili više vrsta Legionella.
Ukupno postoji oko 50 sojeva bakterija ovog roda, koji pripadaju tasonomskom nizu pneumotropnih organizama iz roda Legionella. Oni također izazivaju legionelozu (ili legionarsku bolest), čiji su uzroci, simptomi i kompetentni režimi liječenja već poznati. Sada ima dovoljno informacija o širenju infekcije, značajkama interakcije patogena s tijelom, kao io razvoju bolesti. Također omogućuje pokušaje smanjenja smrtnosti od legionelne pneumonije i alveolitisa.
Značajke incidencije i distribucije
Kod bolesti kao što je legioneloza, simptomi i težina stanja ovise o karakteristikama samog organizma. Uz dovoljnu učinkovitost imunološke zaštite, osoba se, čak i uz ponovljeni kontakt, možda neće razboljeti. Međutim, sa smanjenjem njegovih funkcija, vjerojatnost infekcije mnogo putapovećava. Štoviše, u bolesnika s imunodeficijencijama, uključujući i one uzrokovane HIV infekcijom, simptomi legioneloze su mnogo izraženiji, a razdoblje bolesti je duže.
Bakterija ulazi u tijelo kroz dišni sustav i kroz rane. Prva vrsta je respiratorni pad. Mogućnost širenja legionele kapljicama vode daje njezine epidemiološke karakteristike. Uglavnom, svi ljudi iz tima koji rade u istoj prostoriji obolijevaju ako im se smanji imunitet. Kontaktni put je rjeđi, iako nije isključen. U tom se slučaju simptomi legioneloze javljaju lokalno, odnosno na području rane ili oštećenja kože, a sustavno - znakovi intoksikacije.
Obrasci morbiditeta povezani su ne samo s karakteristikama imuniteta, već i s dobnim karakteristikama grupe ljudi. Utvrđeno je da češće i teže oboljevaju muškarci u dobi od 40 i više godina. Žene i djeca rjeđe obolijevaju. Ova značajka omogućuje razlikovanje legionele pneumonije od mikoplazme. Mikoplazme češće pogađaju mlade ljude, bez obzira na spol.
Klinički tijek infekcije Legionella
Kod bolesti kao što je legioneloza, simptomi se ne pojavljuju od trenutka prvog kontakta, već nakon razdoblja inkubacije. Trebao bi trajati oko 2-10 dana: tijekom određenog vremenskog razdoblja legionela se razmnožava u tijelu, ali je aktivnost patoloških procesa niska, što uzrokuje manje (subkliničke) znakove. Infekcija se odvija ili laganim putem, karakteriziran sindromom nalik gripi, ili kao vrsta upale pluća s teškimlezije respiratornog trakta.
Prva vrsta legioneloze povezana je s dobrim zaštitnim sposobnostima tijela. Kao posljedica kontakta s infekcijom razvija se akutna respiratorna legioneloza prema vrsti bronhitisa. Ova vrsta kliničkog tijeka naziva se Pontiac groznica. Drugi tip tijeka bolesti je legionela pneumonija. Teža je i ima visoku stopu smrtnosti.
Vrijedi napomenuti da Pontiac groznica nije ništa manje ozbiljna bolest, to je samo manje opasna legioneloza. Legionarska bolest (simptomi bolesti su identični simptomima drugih atipičnih pneumonija) je manifestacija teške legionelne pneumonije koja često dovodi do smrti oboljele osobe.
U klasifikaciji vrijedi istaknuti i legionelozu čiji su simptomi najjači. Ovo je alveolitis - teži oblik upale pluća, koji povećava opijenost tijela i smanjuje vjerojatnost oporavka. Također je vrijedno istaknuti dva oblika legioneloze, ovisno o mjestu pojave. Ovo je bolnička legioneloza i sporadična, odnosno vanbolnička. Dijagnoza bolničke legioneloze vrijedi samo ako se klinički znakovi pojave 2 ili više dana nakon prijema u stacionar.
Karakterizacija simptoma Pontiac groznice
Pontiac groznica primjer je blage bolesti poznate kao legioneloza. Simptomi legioneloze ove prirode podsjećaju na gripu ili tešku parainfluencu: pacijent je zabrinut zbogtemperatura (38-39 stupnjeva), koja se javlja otprilike 36 sati nakon prvog kontakta s infekcijom. Također se razvijaju intenzivne mišićne i glavobolje, počinje suhi kašalj. Povremeno, osobito s temperaturom iznad 38 stupnjeva, dolazi do povraćanja.
U pozadini porasta temperature, uznemirujući su popratni simptomi: žeđ, suha usta, smanjenje količine mokraće. Pojavljuje se i bol u prsima, iako je ovaj simptom više povezan s legionelnom pneumonijom koja zahvaća pleuru nego s Pontiac groznicom. Povremeno se u pozadini opijenosti javlja fotofobija, poremećaj razmišljanja i koncentracije, iako nakon oporavka u pravilu nema neuroloških komplikacija.
Vrijedi pažnje kako se manifestira legioneloza: simptomi nisu odmah uočljivi, kao ni vrijeme prvog kontakta s infekcijom. I čim se u tijelu nakupi dovoljno patogena, oni se pojavljuju. Pacijentu se čini da su se svi klinički znakovi pojavili bez prethodnika, odnosno na pozadini potpunog zdravlja. To čini svoje prilagodbe i može postati osnova za neopravdanu dijagnozu meningitisa, jer i ova bolest počinje kao gripa.
Simptomi legionelne pneumonije
Mnogi simptomi legioneloze, legionarske bolesti, javljaju se unaprijed, prije manifestacije, jer u pozadini imunoloških poremećaja razdoblje inkubacije može trajati i do 3 tjedna. Ovo razdoblje naziva se prodromalno razdoblje i manifestira se uobičajenim znakovima: prisutnost lagane vrućice,slabost u mišićima, znojenje i otežano disanje uz malo naprezanja, kašalj. Međutim, najčešće je razdoblje inkubacije samo 2-10 dana. Tada se svi simptomi pojavljuju bez prodromalnog razdoblja, odnosno također u pozadini punog zdravlja, kao u slučaju Pontiac groznice.
Kod bolesti kao što je legionela pneumonija (legionela), simptomi i njihove karakteristike više ne ovise o imunološkoj reaktivnosti i fizičkoj izdržljivosti bolesnika. Bolest je teška i može dovesti do smrti. U početku se javlja groznica oko + 39-40 stupnjeva, što možda uopće nije ako je pacijent bolestan s imunodeficijencijom povezanom s HIV-om ili s citostatskom terapijom. Uz groznicu, kašalj i težina u prsima odmah se pojavljuju. U početku je kašalj samo suh, a sputum ne izlazi.
U isto vrijeme, bol u prsima počinje uznemiravati gotovo odmah, jer infekcija (legionela) uzrokuje pojavu fibrinoznog izljeva u pleuralnoj šupljini i u alveolama. Zbog toga je svaka legioneloza opasna: simptomi, dijagnoza, liječenje i prognoza su također sumnjivi zbog toga. Uz ove znakove bolesti kod bolesnika se javlja nedostatak zraka, infektivno-toksični šok, respiratorna alkaloza, što pogoršava glavne simptome i smanjuje regenerativne sposobnosti organizma.
Uobičajene značajke dijagnoze legioneloze
Uz infekciju kao što je legioneloza, dijagnoza i liječenje imaju svoje poteškoće. Prvo, bez kromatografije ili ELISA opreme, gotovo je nemoguće pouzdano odrediti patogen. Drugo, čak i uz njegovu prisutnost, izolacija legionele iz sputuma je teška. Treće, bez mogućnosti pouzdanog određivanja bakterija koje su uzrokovale bolest, liječnik je prisiljen koristiti beta-laktamske antibiotike kao empirijsku antimikrobnu terapiju.
Legionela je otporna na većinu beta-laktama zbog svoje unutarstanične lokacije u tijelu. Time se također smanjuje učinkovitost imuniteta u borbi protiv infekcije i povećava količina toksina koji imaju sistemski štetan učinak. Stoga bi dijagnoza trebala biti što brža. Ako ne postoji mogućnost laboratorijske potvrde patogena legionele, liječnik je prisiljen propisati empirijski režim liječenja korištenjem makrolidnih ili fluorokinolonskih antibiotika.
Fizikalna dijagnoza legionelne pneumonije
Bolest je praktički nemoguće odmah prepoznati zbog njene relativno niske učestalosti. Osim toga, postoji 10-ak infekcija koje nalikuju legionelozi tijekom početnih razdoblja. Simptomi i liječenje legioneloze iz tog razloga započinju empirijskom shemom - imenovanjem dva ili više antibiotika širokog spektra s maksimalnom pokrivenošću rodova mikroorganizama. Ovdje se također provodi fizikalna dijagnoza na temelju procjene podataka koji se mogu dobiti jednostavnim pregledom pacijenta.
Prvi kriterij za legionelozu je groznica, iako nije specifična. Pri prvom kontaktu s bolesnikom upečatljivo je brzo progresivno pogoršanje dobrobiti i pojačano disanje, ponekad i do 40 udisaja u minuti. Odmah uznemiren kašljem bez ispljuvka. Bolesnik duboko udiše, ali kasnije počinje poštedjeti prsni koš zbog razvoja pleuritisa. S legionelozom se pleuritis razvija brže nego s pneumokoknom pneumonijom.
Auskultativne karakteristike legioneloze
Također, fizički znak je prisutnost auskultatornih promjena. Zviždanje zahvaća velika područja pluća, često cijeli režanj. Štoviše, ako se legioneloza procijeni čisto mehanički, uzroci, simptomi, dijagnoza i liječenje bit će očitiji. Poanta je sljedeća: uglavnom su zahvaćeni donji režnjevi, a češće jedan od njih. Lijevo - zbog činjenice da mu je lobarni bronh uzak i grana se od glavnog bronha pod kutom, pati rjeđe. Desni donji režanj karakterizira prisutnost širokog i kratkog lobarnog bronha, koji se proteže gotovo ravno od glavnog bronha. Ovdje zagađivači ulaze češće od donjeg lijevog režnja, iako je to samo statistika i ne može biti apsolutno pravilo.
Fizikalni pregled otkriva krepitaciju. Češće je obostrano, što se događa rijetko. Treba ga razlikovati od kongestivnih vlažnih sitnih mjehurastih hripanja, koji se čuju kod kroničnog zatajenja srca sa znakovima zadržavanja tekućine u plućima. Ipak, dijagnostika se ne može graditi samo na fizičkim podacima. Potrebno ga je dopuniti instrumentalnim i laboratorijskim studijama.
Instrumentalna dijagnoza upale pluća
Dva najvrjednija modaliteta snimanja su bronhoskopija i radiografija. Druga metoda je češće dostupna, što omogućuje dobivanjeslika tkiva prsnog koša, uključujući upaljena područja. Na rendgenskom snimku u frontalnoj projekciji uočljiva je prilično velika žarišna sjena, koja očito ne odgovara veličini žarišta koja se očekuje nakon auskultacije.
Na slici su ta područja upale šira, ponekad ih ima više ili se spajaju jedno s drugim. Rjeđe se u predjelu mjesta upale legionele uočavaju naslage pleuralnog fibrina. Istovremeno, u fazi kada je radiografija već potvrdila da pacijent ima upalu plućnog tkiva, liječnik možda još ne pretpostavi prisutnost legionele.
Bronhoskopija je manje vrijedna metoda, iako još uvijek ima određeni značaj. Važan je za diferencijalnu dijagnozu. Uz njegovu pomoć, dopušteno je uzeti bronhoalveolarno ispiranje i moći izolirati mikrob koji je izazvao upalu pluća. Naravno, postoje neke kontraindikacije za bronhoskopiju, od kojih je jedna težina pacijentovog stanja.
Laboratorijske dijagnostičke metode
Zlatni standard za dijagnosticiranje zaraznih bolesti je bakterioskopija, izolacija bakterije i njezin uzgoj. Metodom se dokazuje da patogeni mikrob postoji u ljudskom tijelu i zbog toga je njegovo trenutno stanje. No, u slučaju legioneloze, bakterioskopija je praktički nemoguća, jer uz legionelu u bris ulaze i drugi organizmi koji mogu ili sami izazvati upalu pluća ili pogoršati njezin tijek. Stoga se češće koriste kromatografija i enzimski imunotest.
Liječenjelegionela pneumonija i Pontiac groznica
Postojeći protokoli Ministarstva zdravlja i kliničke smjernice za pulmologiju ukazuju da se bronhitis i upala pluća trebaju liječiti s dvije vrste antimikrobnih sredstava širokog spektra. Jedan od njih je ili aminopenicilin ili cefalosporin. Druga vrsta antibiotika je makrolid. Relevantnost prvog opravdana je vjerojatnošću prisutnosti prateće mikroflore, dok su makrolidi aktivni protiv Legionele.
Vjeruje se da su osim makrolida ("Midecamycin", "Azithromycin", "Erythromycin", "Clarithromycin"), fluorokinoloni s rifampicinom također aktivni protiv Legionele. Među fluorokinolonima prednost se daje ciprofloksacinu, ofloksacinu, moksifloksacinu, gatifloksacinu, levofloksacinu. Povremeno se mogu koristiti "Rifampicin" i "Doksiciklin". Propisuje se sljedeća kombinacija lijekova:
- predstavnik beta-laktamske skupine kao element empirijske sheme - "Ceftriaxone" 1 gram intramuskularno dva puta dnevno nakon 12 sati;
- oralni makrolid (azitromicin 500 jednom dnevno ili eritromicin 500 6 puta dnevno, ili klaritromicin 500 dva puta dnevno, ili midekamicin 400 3-4 puta dnevno);
- fluorokinoloni kada su dvije prethodne klase lijekova neučinkovite ("Ciprofloxacin 400" intravenozno 2-3 puta dnevno, "Levofloxacin 500" oralno jednom dnevno, "Moxifloxacin 400" jednom dnevno).
Kao što vidite, lijekovi prve linije sumakrolidi. No, zbog činjenice da samo potiskuju vitalnu aktivnost bakterije, ostavljajući je živom (bakteriostatici), preporuča se primjena fluorokinolona kod sumnje na legionelozu ili drugu atipičnu upalu pluća. Makrolidi samo u visokim dozama, a samo neki od njih (midekamicin i roksitromicin) mogu imati baktericidni učinak. Čak i kada je propisan uravnotežen i kompetentan režim antimikrobne terapije, pacijentu je potrebna potpora mehaničkom ventilacijom, kao i infuzijska terapija kako bi se ispravio toksični šok.
Često se takav tretman provodi u jedinici intenzivne njege, gdje pacijent ostaje 3-5 dana dok se stanje ne stabilizira. Zatim se liječenje provodi na odjelu zaraznih bolesti ili na pulmologiji. Štoviše, oporavak nije u korelaciji s rezultatima radiografije: infiltrativne sjene ostaju na slikama oko mjesec dana ili više. A cjelokupno liječenje legionelne pneumonije traje oko 20 dana ili više. Nakon otpusta, pacijent će se također morati promatrati u ambulanti, posjetiti lokalnog terapeuta 4 puta godišnje.
