Miomi maternice (fibrom, fibromiom, leiomyoma) - benigna formacija koja se razvija iz miometrija maternice (mišićnog sloja). Vrlo česta patologija, zbog nje se 10-27% žena obraća ginekolozima. Smatra se hormonski ovisnim tumorom. Javlja se uglavnom u reproduktivnoj dobi, s vrhunskom incidencijom u 35-40 godina. Ne samo da utječe na dobrobit pacijenta, već uglavnom utječe na samu reproduktivnu funkciju. Danas se patologija često nalazi u mlađoj dobi, uzrokujući neplodnost.
Veličina mioma maternice procjenjuje se u tjednima jer odgovara rastu maternice tijekom trudnoće. Polovica pacijenata dobiva kirurško liječenje mioma kao najučinkovitije. Prije se liječenje bilo kakvih mioma maternice svelo na potpuno uklanjanje organa. Danas se sve češće izvodi konzervativna miomektomija pri kojoj je reproduktivna funkcija u potpunosti očuvana.
Uzroci fibroida
Uzroci neoplazmi uključuju sljedeće:
- nasljedna predispozicija;
- defekt miometrijske brazde u embriogenezi;
- veliki broj pobačaja;
- menstrualni poremećaji (MC);
- kiretaža maternice u dijagnostičke svrhe;
- porođajna ozljeda;
- neke endokrinopatije (dijabetes, pretilost), hipofunkcija štitnjače;
- bez trudnoća ispod 30;
- rana menarha;
- seksualna nesklad;
- hipodinamija.
Međutim, hormonska neravnoteža ostaje glavni uzrok i pokretač.
Vrste fibroida
Miomi mogu postojati kao jedna formacija ili biti višestruki, rasti u obliku čvora ili imati difuzno podrijetlo, imati peteljku ili široku bazu, biti u maternici ili cerviksu, biti jednostavni, proliferirajući, presarkom.
Prema lokalizaciji fibroida može biti:
- Intersticijski ili intramuralni - nalazi se u sredini miometrija.
- Subserozni fibroid - raste ispod gornje sluznice maternice i obično je usmjeren na trbušnu šupljinu.
- Submukozna - lokalizirana je ispod sluznice, a njezin rast usmjeren je na šupljinu maternice.
- Intraligamentarni fibroidi maternice - ova lokalizacija je rijetka, tumor raste prema van iz tijela maternice, prodire između posebnih anatomskih formacija - ligamenata.
Komplikacije
Fibroma uopće nije tako bezopasna kako se čini, unatočza svoju dobrotu. Gotovo uvijek dovodi do komplikacija:
- pobačaj, pothranjenost fetusa i hipoksija;
- neplodnost;
- nakon poroda, smanjen tonus maternice, krvarenje na ovoj osnovi;
- anemija zbog obilnog krvarenja iz maternice;
- ponovno rođenje u sarkom;
- s fizičkim naprezanjem i velikim fibroidima, noga se može iskriviti;
- pothranjenost;
- ubrzani rast u obrazovanju;
- hiperplazija endometrija;
- razvoj hidronefroze ili pijelonefritisa.
Što učiniti kada se pojave fibroidi
Liječenje mioma ovisi o veličini čvora, dobi žene i njezinoj želji da u budućnosti ima potomstvo. Ako je tumor mali, nema tendenciju rasta, žena neće roditi, bilo bi prikladno liječiti HNL - hormonsku nadomjesnu terapiju. Hormonski pripravci svojim ispravnim odabirom mogu ne samo usporiti, već i zaustaviti rast obrazovanja. Tečajevi se obično dodjeljuju nekoliko zaredom.
Dakle, indikacije za hormonsko liječenje:
- Fibroidi ne bi trebali biti duži od 12 tjedana;
- intramuralni i subserozni fibroidi;
- bez boli ili krvarenja;
- nemogućnost operacije zbog kontraindikacija.
Kirurško liječenje
Kirurško liječenje s uklanjanjem fibroida provodi se s njegovom velikom veličinom ili komplikacijama.
Što je to u ginekologiji - miomektomija mioma maternice? Ovo je izrezivanje miomatoznih neoplazmi iz šupljine organa. Danas se koristi konzervativna miomektomija, koja se smatra operacijom očuvanja organa.
Njime se uklanjaju fibroidni čvorovi, ali ne i maternica. To vrijedi u slučaju planiranja trudnoće i održavanja menstrualne funkcije.
Nakon miomektomije svaka druga žena može računati na trudnoću. Stoga su recenzije konzervativne miomektomije uvijek pozitivne. Prema nekim izvješćima, obnavljanje reprodukcije kod takvih žena doseže čak 69%.
Ovisnost miomektomije o danu ciklusa
Operacija se najčešće radi od 6. do 18. dana ciklusa. Međutim, u nedostatku trudnoće, nije važno na koji dan MC-a učiniti miomektomiju.
Još jedna stvar kada je trudnica u pitanju: optimalno razdoblje je 14-19 tjedana trudnoće. U to vrijeme posteljica već u potpunosti funkcionira, organi su položeni, a u perifernoj krvi buduće majke progesteron se udvostručuje. Zašto je progesteron važan? Povećava i održava opturatornu funkciju unutarnjeg osa maternice i smanjuje rizik od prijevremenog poroda. Ova značajka je zaštitna.
Kontraindikacije za operaciju
Kontraindikacije uključuju:
- Prekancerozne ili već kancerogene lezije na cerviksu ili endometriju.
- Sumnja na malignitet.
- Dijagnoza fibroida i adenomioze u isto vrijeme.
- Patologije dišnog i srčanog sustava.
- Miomi su veći od 15-20 cm, čak i nakon pre-HRT-a.
- Višestruki fibroidi s čvorovima do 5-6 cm.
Relativne kontraindikacije
Mogu bitiispravno medicinski:
- Dijabetes melitus s teškom hiperglikemijom.
- pretilost.
- Infektivno-gnojni procesi maternice i privjesaka.
- Teška anemija zbog nedostatka željeza.
Indikacije kod žena koje nisu trudne
Preporučljivo je izvršiti kirurški zahvat za pacijente u fertilnoj dobi i nerođene, kao i za:
- rast čvora u šupljini maternice;
- prisutnost nogu u fibroidima;
- acikličko krvarenje ili dugotrajne i teške mjesečnice koje dovode do anemije;
- neplodnost;
- kada je veličina mioma veća od 12 tjedana, čak i bez pritužbi, jer i dalje krši obližnje organe;
- znakovi kompresije susjednih organa;
- netipično mjesto čvora - može rasti u vratu ili prevlaci, u ligamentima maternice;
- nekroza mioma;
- udvostručavanje rasta mioma u jednoj godini.
U slučaju višestrukih mioma, preporučljivo je prvo izvesti UAE. To dovodi do eliminacije malih čvorova, a velikih se smanjuju i postaju jasno vidljivi tijekom operacije.
Glavne indikacije za miomektomiju tijekom trudnoće
Operacija tijekom trudnoće indicirana je u sljedećim slučajevima:
- Nekroza fibroida zbog torzije pedikula.
- Kompresija organa zbog rasta neoplazme.
Preoperativna priprema
Ne razlikuje se od drugih vrsta operacija. Prilično standardni skup studija uključuje:
- testovi krvi iurin;
- rentgenska slika prsnog koša;
- EKG;
- ultrazvuk;
- vaginalni bris;
- rektalni pregled.
Prednosti i nedostaci konzervativne miomektomije
Prednosti:
- tumor se odmah uklanja i maternica je očuvana;
- tehnika operacije dobro je poznata većini ginekologa.
Protiv:
- vjerojatnost recidiva - prema statistici, to se opaža u 70% slučajeva;
- mogućnost komplikacija.
- nakon laparotomskog pristupa ostat će ožiljak na maternici, koji zahtijeva carski rez za porođaj u budućnosti;
- tehničke poteškoće kod više fibroida.
Cijene operacije
Malo se razlikuju, ali u prosjeku postupak košta između 25 i 120 tisuća rubalja. Najskuplja EMA operacija je od 100 do 200 tisuća rubalja.
Cijena ovisi o opsegu intervencije i vrsti pristupa. Uključuje troškove operativnog materijala, lijekova, zavoja. U mnogim klinikama ovdje se dodaju i boravak u bolnici i obroci.
Glavne vrste su:
- miomektomija;
- embolizacija;
- radikalna histerektomija.
miomektomija
Obavlja se na nekoliko načina:
- abdominalna (laparotomska miomektomija);
- histeroskopski;
- laparoskopski.
Važne točke su formiranje punopravnog(imućni) ožiljak na maternici i po mogućnosti maksimalna prevencija adhezija, izbor optimalnog mjesta rezanja na maternici, ispravan piling miomnog čvora nakon otvaranja njegove kapsule. Važno je zaustaviti krvarenje bez upotrebe dijatermokoagulacije (optimalno - stiskanjem tkiva krvnih žila).
Ako se napravi rez na maternici, njegovi šavovi se postavljaju u 3 reda za šivanje, pomoću Vicryl niti. Izvanredni su po tome što nisu odbijeni i dugo se rješavaju sami od sebe.
Nastoje prerezati kapsulu duž njenog gornjeg pola, kako ne bi oštetili velike posude. Osim toga, takav rez će vam omogućiti da istovremeno uklonite druge čvorove ako postoje.
Da bi se smanjio stupanj adhezije, na kraju operacije zdjelični prostor se temeljito osuši i u njega se uvode antiadhezione otopine. Istovremeno, najmanje litra takve otopine može trajati jednu operaciju.
Miomektomija tijekom trudnoće
Tehnika operacije se ne razlikuje, posebnosti uzimaju u obzir prisutnost fetusa u maternici. To je zbog ne samo prisutnosti fetusa, već i povećane maternice i njezine obilne opskrbe krvlju. Stoga zadatak postaje spriječiti krvarenje, traumu embrija i sepsu nakon operacije.
Pristup je kroz srednji rez u donjem trbušnom zidu, nakon čega kirurški asistent vadi maternicu s fetusom u ranu i drži je. Time se smanjuje rizik od velikog gubitka krvi. U trudnoj maternici se ljušte samo dominantni čvorovi koji sprječavaju rast i stiskanje fetusaostali organi.
Recenzije abdominalne miomektomije tijekom trudnoće pokazuju uspjeh korištene metode, nakon čega slijedi normalna trudnoća. Porod nakon miomektomije s istom trudnoćom provodi se samo carskim rezom.
Abdominalna miomektomija
Metoda se također naziva laparotomija - ovo je abdominalna operacija. Danas se rijetko koristi. Opravdano samo u slučaju jako deformirane maternice zbog više čvorova ili njihove velike veličine.
Mali rez se pravi u suprapubičnom području trbuha, a neoplazma se pažljivo ljušti iz šupljine maternice. Opća anestezija. Postoperativno razdoblje u ovom slučaju je najteže i dugo - 2-3 tjedna. Plus manipulacije - u kontroli tijeka operacije izravno od strane kirurga. Pacijentice u svojim recenzijama abdominalne operacije miomektomije govore o mogućem nastupu trudnoće 6-18 mjeseci nakon intervencije.
Laparoskopska miomektomija
Laparoskopska miomektomija omogućuje izvođenje svih potrebnih manipulacija malim 3-4 punkcije u prednjoj trbušnoj stijenci, nakon čega praktički nema ožiljaka. Na mjestu rezova ostaju sitni ožiljci u obliku točkica. Napredak operacije prati se putem monitora.
Ima jasne prednosti u odnosu na laparotomiju. Postoperativno razdoblje je kraće nego kod laparotomije - samo 2 tjedna. Osim toga, laparoskopija praktički ne daje takve komplikacije kao što su infekcija, krvarenje itd., budući da nema rezova na maternici, nema ožiljka, postoji velika šansa za rođenje djetetavećina.
Recenzije o laparoskopskoj miomektomiji su uglavnom pozitivne. Pacijent se može otpustiti kući već 2-3 dana nakon endoskopske intervencije.
Ograničenja laparoskopije:
- miomski čvor veći od 9 tjedana;
- čvor na teško dostupnom mjestu;
- ne bi trebalo biti izraženih adhezija;
- stupanj pretilosti 2;
- višestruki fibroidi.
Histeroskopska miomektomija
Ovo je uklanjanje miomatoznih čvorova iz šupljine maternice kroz njen cerviks i rodnicu, tj. transvaginalno, bez rezova. Drugi naziv je transcervikalno uklanjanje.
Dilatacija cerviksa radi se histeroskopom. Naravno, metoda je primjenjiva za male čvorove i njihov submukozni položaj. Nema ožiljaka na maternici i koži, što je važno za žene koje planiraju trudnoću i prirodni porod.
Histeroskopska miomektomija ili histeoresektoskopija izvodi se ambulantno, često u lokalnoj anesteziji. Izvodi se mehanički ili elektrokirurški.
Indikacije:
- submukozni čvorovi na nozi manji od 10 cm;
- submukozni fibroidi podložni prethodnim UAE.
Postupak ima pozitivne kritike. Mnoge žene vole histeroskopsku miomektomiju zbog dobre podnošljivosti i malog vremena - samo 15-20 minuta. Još jedan plus je što pacijent za par sati odlazi kući.
Zaslužuje histeroskopski pregledrecenzije miomektomije pozitivnog plana i zato što su komplikacije ovom metodom iznimno rijetke, trudnoća se može planirati već u prvih šest mjeseci i nadati se njezinom uspješnom tijeku.
FUS ablacija mioma maternice
Relativno nov način liječenja mioma maternice. Njegova bit leži u činjenici da su stanice mioma izložene fokusiranim ultrazvučnim valovima. Otuda i naziv FUS – fokusirani ultrazvuk. Provodi se pod kontrolom MRI, bez anestezije. Uz pomoć takve ablacije, veličina neoplazme se smanjuje bez kirurške intervencije. Kontraindikacije: želja žene da zatrudni u budućnosti, više od 5 miomskih čvorova u maternici.
Recenzije o operaciji miomektomije na ovaj način su pozitivne. Iako sama procedura može trajati oko 6 sati.
Histerektomija
Potpuno uklanjanje maternice je posljednje sredstvo. Propisuje se za velike miome, višestruke, s teškim komplikacijama. Uklanjanje maternice moguće je bilo kojim od navedenih pristupa - laparotomija, laparoskopija, histeroskopija.
Uklanjajući maternicu, dodaci je i dalje pokušavaju spasiti. Za što? Reproduktivna funkcija neće raditi, ali proizvodnja estrogena će se nastaviti, a kirurška menopauza neće nastupiti.
Ova operacija ima svoje prednosti:
- rješavanje mogućeg krvarenja iz maternice iz različitih razloga;
- nema rizika od recidiva fibroida;
- bez raka endometrija;
- nemoj koristiti zaštitu.
Embolizacija maternicearterije (UAE)
Embolizacija arterija maternice je minimalno invazivna operacija kojom se prekida opskrba krvlju fibroida. Njegova je suština da se kroz punkciju femoralne arterije ubacuje kateter, kroz koji se sklerozirajuće posebne tvari ubrizgavaju u žile koje hrane tumor.
Kao rezultat toga, arterije su začepljene i u njima ne dolazi do protoka krvi. Stanice mioma prestaju primati hranu i postupno umiru. Na njihovom mjestu raste vezivno tkivo. U budućnosti će se riješiti.
Važni aspekti
Histeroskopska kirurgija je ambulantni zahvat. Laparoskopija omogućuje otpust pacijenta u roku od 1-3 dana. Kod laparotomije pacijent ostaje na odjelu 7-10 dana.
Bol nakon miomektomije, odnosno nelagoda u donjem dijelu trbuha javlja se tijekom prva 3-4 dana u vidu vučnih bolova u donjem dijelu trbuha nakon operacije. Lako se zaustavljaju konvencionalnim analgeticima. Nakon histeroskopske operacije, oni uopće nisu potrebni.
Nakon miomektomije može se pojaviti mrlja tijekom prvih dana. Ponekad mogu trajati i do mjesec dana nakon miomektomije. U prva 2 dana ih ima u izobilju. Postupno postanite oskudni, prozirni i prestanite. Inače, to će ukazivati na komplikacije.
Mjesečni ciklus se obično obnavlja bez poteškoća, na način da se operacijski dan smatra prvim danom prethodnog ciklusa. Miomektomijom se menstruacija obnavlja prilično brzo: začeće nije isključeno već u prvom mjesecu nakon operacije.
Ali to je krajnje nepoželjno, pa liječnicipreporuča se korištenje kontracepcijskih sredstava u prvih 4-5 mjeseci. Konci se uklanjaju 7-10 dana.
Razdoblje rehabilitacije
Nakon miomektomije oporavak je određen ispravnošću odabranog tretmana, obimom operacije, prisutnošću komplikacija, dobi žene i popratnim bolestima.
Propisuju se lijekovi koji pomažu u borbi protiv anemije, antikoagulansi i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju krvi u tkivima. Osim toga, preporuča se nošenje elastične kompresijske odjeće za donje ekstremitete kako bi se spriječila tromboza, koja se može pojaviti tijekom razdoblja rehabilitacije.
Sve to zajedno ne samo da će obnoviti miometrij i endometrij, već i pomoći u stvaranju punopravnog ožiljka na maternici, što je iznimno važno za ženu u fertilnoj dobi.
Kako bi se spriječila sekundarna infekcija ožiljka i rane, liječnik mora propisati antibiotsku terapiju antibioticima širokog spektra.
Recenzije o laparoskopskoj miomektomiji u većini slučajeva su pozitivne. Ovom metodom intervencije žena ustaje i hoda već sljedeći dan.
Uz laparotomsku miomektomiju, to je moguće 4-5 dana. Ali u svakom slučaju, potrebno je: unutar 3 mjeseca nakon intervencije izbjegavati teške fizičke napore, nositi postoperativni zavoj i pokušati spriječiti zatvor.
Liječenje nakon operacije
Nakon miomektomije, liječenje se uvijek nastavlja hormonima (HRT). Traje nekoliko mjeseci i uključuje primjenu hormona poput Buserelina,"Mifepriston" i drugi.
Tijekom perioda rehabilitacije nakon miomektomije 5-7 dana, a zatim nakon 2 mjeseca i 6 mjeseci, preporuča se ultrazvuk. Pomoći će procijeniti stanje ožiljka na maternici i prisutnost recidiva. Treba imati na umu da je trudnoća isključena dok se ne donese zaključak o potpuno formiranom ožiljku.
Za žene koje preferiraju taktiku čekanja i gledanja kada imaju miome, nadajući se da će se miomi, kada nastupi menopauza, sami riješiti (ovo je mišljenje vrlo često), vrijedi uzeti u obzir da je pasivnost po ovom pitanju opasna.
Miom je uvijek faktor rizika i nitko ne može predvidjeti njegovo ponašanje. Ova taktika kasnije često dovodi do potrebe za uklanjanjem maternice. Ako ćete roditi i imati djecu, miomektomiju treba učiniti najkasnije 3 godine nakon dijagnoze.
Moguće komplikacije nakon miomektomije
Moguće su sljedeće komplikacije:
- Krvarenje. Kako bi se smanjio njegov rizik, prije operacije koristi se tijek hormonske terapije, UAE, privremeno zatvaranje nekih arterija tijekom operacije.
- Neredovita menstruacija. Operacija je snažan stres za tijelo, a hormonski neuspjeh česta je reakcija tijela. Ali u nedostatku komplikacija, menstruacija se obnavlja nakon mjesec dana, maksimalno - nakon 3. Inače, uzrok treba razjasniti s liječnikom.
- Infekcija - kako bi se izbjegla, postoperativni šav se mora paziti vrlo pažljivo, kako se ne bi dopustila ni najmanja kontaminacija.
- Divergencija šavova. Razlog može biti netočannjegovo nametanje ili nepravilna njega. Da bi se pomoglo u takvim slučajevima, rana se aktivno pere antisepticima i liječi antibioticima. U ekstremnim slučajevima može biti potrebna druga operacija.
- Adhezija je česta pojava nakon abdominalnih operacija. Očituje se kao vučna bol u donjem dijelu trbuha i u njegovim bočnim dijelovima. S izraženim priraslicama u jajovodima može doći do ektopične trudnoće s naknadnom neplodnošću. Tada se prikazuje IVF.
- Ponavljanje fibroida. Statistike i pregledi miomektomije mioma maternice ukazuju na to da operacija nije lijek za liječenje. S pojedinačnim čvorovima, recidiv je moguć kod svakog petog bolesnika, s više čvorova - u svakoj sekundi. Mogu se pojaviti i nakon 5-10 godina. Liječnici stoga savjetuju da se začeće ne odgađa godinama, već da se trudnoća planira 6-12 mjeseci nakon operacije.
Ograničenja nakon miomektomije kod kuće
Nakon operacije treba se pridržavati sljedećih pravila:
- Bez seksa 1,5 mjeseci.
- Ne dižite utege, u ekstremnim slučajevima - ne više od 3kg.
- Bez treninga ili fizičkog rada.
- Sport, odlasci u solarij, saune, kupke, bazene 2 mjeseca se ne preporučuju.
- Kada imate menstruaciju (osobito nakon histeroskopske miomektomije), nemojte koristiti tampone.
Važne točke nakon operacije
Preporučuju se sljedeće aktivnosti:
- Potreban je potporni zavoj u roku od mjesec dana.
- Jesti bez nezdrave hrane i fermentirajuće hrane.
- Samo za nošenjeprirodni lan.
- Samo tuš, bez kade.
- Koristite proizvode za intimnu higijenu.
Kada mogu planirati i roditi nakon miomektomije?
Možete planirati trudnoću i roditi nakon bilo koje vrste operacije miomektomije ne prije nego za 4 mjeseca, a još bolje za šest mjeseci. Ovo je dovoljno vremena da ožiljak na maternici toliko zacijeli da će žena moći nositi bebu do kraja bez komplikacija i roditi prirodnim putem.
Važno je znati
Rana trudnoća s nesposobnim ožiljkom može dovesti do vrlo ozbiljnih komplikacija tijekom poroda, sve do rupture maternice s masivnim krvarenjem. Ne isplati se na to računati. Prirodni porođaj nakon miomektomije moguć je tek nakon formiranja bogatog ožiljka na maternici, koji će biti indiciran ultrazvukom ili kao rezultat uklanjanja mioma transvaginalnim putem.
U drugim situacijama, carski rez je indiciran na planski način. Žene ostavljaju različita mišljenja o miomektomiji. Liječnici često preporučuju operativni porod kako bi se uklonio rizik. Takva je taktika potpuno opravdana, jer rizik uvijek postoji.
Prevencija mioma maternice
U svrhu prevencije potrebno je poduzeti sljedeće mjere:
- Redovni posjeti ginekologu dva puta godišnje.
- Ultrazvuk zdjeličnih organa jednom godišnje.
- Redovni seksualni život.
- Isključi pobačaj na bilo koji mogući način.
- Upotreba hormonske nadomjesne terapije.
- Terapeutska gimnastika.
- Normalizacijatežina.
- Profilaktički unos vitaminsko-mineralnih kompleksa s antioksidativnim djelovanjem (vitamini A, E, C, željezo, cink, jod, selen).
Recenzije
Općenito, čak i 2 mjeseca nakon miomektomije, prema recenzijama, žene počinju voditi normalan život. Zahvaljujući operaciji, mnogi ljudi uspijevaju zatrudnjeti i sigurno roditi dijete. Moderna kirurgija daje ženi punu priliku da sama rodi, uklanjajući fibroide bez ožiljaka na maternici.
Jako pohvaljeni od strane stručnjaka iz cestovne kliničke bolnice. N. A. Semaško. Prema recenzijama, miomektomija, histeroskopija i laparoskopija u ovoj klinici gotovo nikada ne uzrokuju postoperativne komplikacije. Osim toga, rehabilitacija je u takvim slučajevima puno brža i lakša.
Pozitivne povratne informacije o konzervativnoj miomektomiji ostavljaju i žene koje su zbog razvoja bolesti doživjele sekundarnu neplodnost. Napominju da nakon izrezivanja patološkog čvora dobivaju priliku da sami planiraju trudnoću i rode, čak i unatoč ožiljcima na maternici koji ostaju nakon "otvorene" operacije. S tim se treba pomiriti, često bez takve intervencije uklanjanje fibroida nije moguće.
Najveće institucije kojima se žene obraćaju za miomektomiju su Nacionalni medicinski istraživački centar imena V. A. Almazova u Sankt Peterburgu i bolnica N. A. Semashko - medicinska ustanova u Moskvi za željezničke radnike i njihove obitelji.
Recenzije o miomektomijicentar Almazova često nije tako ružičast. Mnogo je nezadovoljnih ovim centrom. Negativne recenzije miomektomije na Istraživačkom institutu Almazov, očito, ostavljaju pacijenti koji su doživjeli komplikacije. Što se tiče bolnice Semashko, mnogo je manje negativnih recenzija o miomektomiji.
