Koncept antihipertenzivne terapije uključuje skup farmakoloških i nefarmakoloških mjera usmjerenih na stabilizaciju vrijednosti krvnog tlaka i prevenciju komplikacija hipertenzije. Ovo je kombinirani režim koji uključuje lijekove i preporuke za modifikaciju čimbenika rizika, individualno odabrane za pacijenta. Njihova implementacija osigurava stabilizaciju pokazatelja tlaka, smanjenje stvarne učestalosti komplikacija ili njihovo maksimalno odgodu, te poboljšanje kvalitete života bolesnika.
Uvod
Paradoksalno! Ako je sve u redu u riječima i tiskanim materijalima tiska, onda statistika otkriva mnoge probleme. Među njima su odbijanje poštivanja liječničkih preporuka, nedostatak discipline kod pacijenta, popustljivost i nemogućnost potpunog poštivanja propisa. To je dijelom posljedica neopravdano niskog povjerenja u medicinske radnike, obilja medijadezinformacije o kardiovaskularnim bolestima, medicini i ljepoti. Ova je publikacija namijenjena djelomično ispraviti ovu situaciju, otkriti koncept antihipertenzivne terapije za bolesnika, okarakterizirati farmakološko liječenje i pristupe njegovom poboljšanju u različitim kategorijama pacijenata.
Ovaj obiman materijal pruža potpune informacije o liječenju hipertenzije farmakološkim i nefarmakološkim sredstvima. Kombinirana terapija s antihipertenzivima najcjelovitije se razmatra u kontekstu početno postavljenih ciljeva liječenja. Savjetujemo vam da pažljivo i promišljeno proučite članak od početka do kraja i koristite ga kao materijal koji objašnjava potrebu za liječenjem hipertenzije i metode terapije.
Bilo koja od dolje navedenih informacija nije nova za internista ili kardiologa, ali će biti od velike pomoći pacijentu. Nemoguće je donijeti prave zaključke površnim pregledom ili "okomitim" čitanjem materijala. Nijedna teza ove publikacije ne smije se izvlačiti iz konteksta i predstavljati kao savjet drugim pacijentima.
Propisivanje lijekova ili odabir antihipertenzivne terapije težak je posao, čiji uspjeh ovisi o kompetentnom stručnom tumačenju čimbenika rizika. Riječ je o individualnom radu stručnjaka sa svakim pacijentom, čiji bi rezultat trebao biti režim liječenja koji izbjegava visoke vrijednosti tlaka. Važno je da su jednostavne, razumljive za svakog pacijenta i univerzalne preporuke za odabirne postoji antihipertenzivni tretman.
Ciljevi antihipertenzivne terapije
Jedna od mnogih pogrešaka koje pacijenti čine je nedostatak čvrste ideje zbog čega se bira antihipertenzivna terapija. Pacijenti odbijaju razmišljati o tome zašto je potrebno liječiti hipertenziju i stabilizirati krvni tlak. I kao rezultat toga, samo nekolicina adekvatno razumije zašto je sve to potrebno i što ih čeka u slučaju odbijanja terapije. Dakle, prvi cilj, radi kojeg se provodi antihipertenzivna terapija, je poboljšanje kvalitete života. Postiže se kroz:
- smanjite epizode slabosti, glavobolje, vrtoglavice;
- smanjenje broja hipertenzivnih kriza uz potrebu pružanja hitne pomoći uz uključivanje medicinskih radnika;
- smanjiti razdoblja privremene nesposobnosti;
- povećajte toleranciju vježbanja;
- eliminirati bolne psihološke osjećaje zbog prisutnosti simptoma hipertenzije, povećati udobnost kroz stabilizaciju;
- eliminirati ili minimizirati epizode kompliciranih hipertenzijskih kriza (krvarenje iz nosa, cerebralni i infarkt miokarda).
Drugi cilj antihipertenzivne terapije lijekovima je produljenje životnog vijeka. Iako bi to trebalo ispravnije formulirati kao obnovu prijašnje, koja se dogodila prije razvoja bolesti, potencijal za životni vijek zbog:
- smanjenje stope hipertrofične i proširene transformacije miokarda;
- smanjenje vjerojatnosti i stvarne incidencije atrijalne fibrilacije;
- smanjenje vjerojatnosti i učestalosti, smanjenje težine ili potpuno sprječavanje razvoja kronične bubrežne bolesti;
- spriječiti ili odgoditi teške komplikacije hipertenzije (infarkt miokarda, cerebralni infarkt, intracerebralno krvarenje);
- smanjenje stope razvoja kongestivnog zatajenja srca.
Treći cilj liječenja teži se u trudnica i povezan je sa smanjenjem ukupnog broja komplikacija i abnormalnosti tijekom trudnoće tijekom poroda ili u razdoblju oporavka. Kvalitetna i dovoljna antihipertenzivna terapija u trudnoći u smislu prosječnog krvnog tlaka vitalna je potreba za normalan razvoj fetusa i njegovo rođenje.
Pristupi terapije
Antihipertenzivnu terapiju treba provoditi sustavno i na uravnotežen način. To znači da je u liječenju potrebno na odgovarajući način uzeti u obzir postojeće čimbenike rizika u pojedinog bolesnika i vjerojatnost razvoja pridruženih komplikacija. Sposobnost istodobnog utjecaja na mehanizam razvoja hipertenzije, sprječavanja ili smanjenja učestalosti mogućih komplikacija, smanjenja vjerojatnosti pogoršanja tijeka hipertenzije i poboljšanja zdravlja pacijenta činila je osnovu suvremenih terapijskih shema. I u tom kontekstu možemo uzeti u obzir takvu stvar kao što je kombinirana antihipertenzivna terapija. Uključuje i farmakološke i nelijekove upute.
Farmakološko liječenje hipertenzije je primjena lijekova koji utječu na specifične biokemijske i fizikalne mehanizme stvaranja krvnog tlaka. Terapija bez lijekova je skup organizacijskih mjera usmjerenih na uklanjanje svih čimbenika (prekomjerna tjelesna težina, pušenje, inzulinska rezistencija, tjelesna neaktivnost) koji mogu uzrokovati hipertenziju, pogoršati njezin tijek ili ubrzati razvoj komplikacija.
Taktike liječenja
Ovisno o početnim vrijednostima tlaka i prisutnosti čimbenika rizika na ljestvici stratifikacije, odabire se specifična taktika liječenja. Može se sastojati samo od nefarmakoloških mjera, ako se na temelju svakodnevnog praćenja izloži hipertenzija 1. stupnja bez čimbenika rizika. U ovoj fazi razvoja bolesti, za bolesnika je glavna stvar sustavna kontrola krvnog tlaka.
Nažalost, u ovoj publikaciji nemoguće je svakom pacijentu ukratko, jednostavno i jasno objasniti principe antihipertenzivne terapije temeljene na skalama stratifikacije rizika od arterijske hipertenzije. Osim toga, potrebna je njihova procjena kako bi se odredilo vrijeme početka liječenja lijekovima. To je zadatak za posebno obučenog i obučenog djelatnika, a pacijent će samo disciplinirano slijediti preporuke liječnika.
Prijelaz na lijekove
U slučaju neadekvatnog smanjenja tlaka kao posljedica gubitka tjelesne težine, prestanka pušenja i promjene prehrane, propisuju se antihipertenzivi. Njihov popis ćeo kojima se raspravlja u nastavku, ali treba shvatiti da terapija lijekovima nikada neće biti dovoljna ako se režim liječenja ne pridržava na odgovarajući način i ako se lijekovi preskaču. Također, terapija lijekovima se uvijek propisuje zajedno s nemedikamentoznim tretmanima.
Važno je napomenuti da se antihipertenzivna terapija u starijih pacijenata uvijek temelji na lijekovima. To se objašnjava već postojećim čimbenicima rizika za koronarnu bolest s neizbježnim ishodom zatajenja srca. Lijekovi koji se koriste za hipertenziju značajno usporavaju brzinu razvoja zatajenja srca, što opravdava ovakav pristup već od trenutka inicijalnog otkrivanja hipertenzije kod bolesnika iznad 50 godina.
Prioriteti u liječenju hipertenzije
Učinkovitost neliječničkih mjera koje sprječavaju razvoj komplikacija i pomažu u kontroli krvnog tlaka u ciljanim brojkama je vrlo visoka. Njihov doprinos smanjenju prosječne vrijednosti tlaka uz adekvatno disciplinirano provođenje preporuka od strane bolesnika iznosi 20-40%. Međutim, kod hipertenzije 2. i 3. stupnja, farmakološko liječenje je učinkovitije, jer vam omogućuje smanjenje tlaka, kako kažu, ovdje i sada.
Iz tog razloga, kod hipertenzije 1. stupnja bez komplikacija, bolesnik se može liječiti bez uzimanja lijekova. Kod 2. i 3. stupnja hipertenzije, antihipertenzivi koji se koriste u terapiji jednostavno su neophodni za održavanje radne sposobnosti i ugodan život. U ovom slučaju prednost se daje imenovanju 2, 3 ili više antihipertenzivnih lijekova iz različitihfarmakološke skupine u malim dozama umjesto da koriste jednu vrstu lijeka u visokim dozama. Nekoliko lijekova koji se koriste u istom režimu liječenja utječu na iste ili više mehanizama za povećanje krvnog tlaka. Zbog toga, lijekovi međusobno potenciraju (međusobno pojačavaju) učinak, što rezultira jačim učinkom pri niskim dozama.
U slučaju monoterapije, jedan lijek, čak i u visokim dozama, utječe na samo jedan mehanizam stvaranja krvnog tlaka. Stoga će njegova učinkovitost uvijek biti niža, a trošak veći (lijekovi u srednjim i visokim dozama uvijek koštaju 50-80% više). Osim toga, zbog upotrebe jednog lijeka u visokim dozama, tijelo se brzo prilagođava ksenobiotiku i ubrzava njegovo uvođenje.
Uz monoterapiju, stopa tzv. ovisnosti organizma o lijeku i "bijega" od učinka terapije uvijek je brža nego u slučaju propisivanja različitih klasa lijekova. Stoga često zahtijeva korekciju antihipertenzivne terapije promjenom lijekova. To stvara preduvjete za činjenicu da pacijenti formiraju veliki popis lijekova koji u slučaju njega više ne “rade”. Iako su učinkoviti, samo ih je potrebno pravilno kombinirati.
Hipertenzivna kriza
Hipertenzivna kriza je epizoda visokog krvnog tlaka tijekom liječenja s pojavom stereotipnih simptoma. Među simptomima najčešća je pritisnuta glavobolja, nelagoda u parijetalnom i okcipitalnom dijelupodručja, muhe pred očima, ponekad vrtoglavica. Rjeđe se hipertenzivna kriza razvija s komplikacijama i zahtijeva hospitalizaciju.
Važno je da čak i na pozadini učinkovite terapije, kada prosječne brojke krvnog tlaka zadovoljavaju standarde, može (i povremeno se događa) doći do krize. Pojavljuje se u dvije verzije: neurohumoralna i vodeno-solna. Prvi se razvija brzo, unutar 1-3 sata nakon stresa ili teške vježbe, a drugi se razvija postupno, tijekom 1-3 dana s prekomjernim nakupljanjem tekućine u tijelu.
Krizu zaustavljaju specifični antihipertenzivi. Na primjer, s neurohumoralnom varijantom krize, razumno je uzeti lijek "Captopril" i "Propranolol" ili potražiti liječničku pomoć. Uz krizu vode i soli, najprikladnije bi bilo uzimati diuretike petlje (Furosemide ili Torasemide) zajedno s Captoprilom.
Važno je da antihipertenzivna terapija kod hipertenzivne krize ovisi o prisutnosti komplikacija. Nekomplicirana varijanta zaustavlja se samostalno prema gornjoj shemi, a komplicirana zahtijeva poziv hitne pomoći ili posjet hitnoj službi stacionarnih zdravstvenih ustanova. Krize više od jednom tjedno ukazuju na neuspjeh trenutnog antihipertenzivnog režima, koji zahtijeva korekciju nakon kontaktiranja liječnika.
Rijetke krize koje se javljaju s učestalošću manjom od 1 puta u 1-2 mjeseca ne zahtijevaju korekciju glavnog liječenja. Intervencija u učinkovitom režimu kombinirane antihipertenzivne terapije u starijih bolesnika provodi se u krajnjoj nuždi, samo kada se dobije dokaz o efektu bijega, uz slabutolerancija ili alergijska reakcija.
skupine lijekova za hipertenziju
Među antihipertenzivima postoji ogroman broj trgovačkih naziva, koje nije potrebno niti je moguće navesti. U kontekstu ove publikacije, prikladno je izdvojiti glavne klase lijekova i ukratko ih okarakterizirati.
1. skupina - inhibitori enzima koji pretvara angiotenzin. Skupinu ACE inhibitora predstavljaju lijekovi kao što su Enalapril, Captopril, Lisinopril, Perindopril, Ramipril, Quinapril. Ovo su glavni lijekovi za liječenje hipertenzije, sa sposobnošću usporavanja razvoja fibroze miokarda i odgode početka zatajenja srca, fibrilacije atrija, zatajenja bubrega.
2. skupina - blokatori angiotenzinskih receptora. Lijekovi iz skupine slični su po učinkovitosti ACE inhibitorima, budući da iskorištavaju isti mehanizam angiotenzinogena. Međutim, ARB nisu blokatori enzima, već inaktivatori angiotenzinskih receptora. Što se tiče učinkovitosti, donekle su inferiorni u odnosu na ACE inhibitore, ali i usporavaju razvoj CHF i CRF. Ova skupina uključuje sljedeće lijekove: Losartan, Valsartan, Candesartan, Telmisartan.
3. skupina - diuretici (petlja i tiazidni). "Hypothiazid", "Indapofon" i "Chlortalidone" su relativno slabi tiazidni diuretici, prikladni za kontinuiranu upotrebu. Diuretici petlje "Furosemide" i "Torasemide" dobro su prikladni za zaustavljanje kriza, iako se mogu propisivati i kontinuirano, osobito kod već razvijene kongestivne CHF. Diureticiod posebne je vrijednosti njihova sposobnost povećanja učinkovitosti ARB-a i ACE inhibitora. Antihipertenzivna terapija u trudnoći uključuje primjenu diuretika u krajnjoj nuždi, kada su drugi lijekovi neučinkoviti, zbog svoje sposobnosti da smanje krvotok placente, dok je u ostalih bolesnica glavni (i gotovo uvijek obavezan) lijek za liječenje hipertenzije.
4. skupina - adrenergički blokatori: "Metoprolol", "Bisoprolol", "Carvedilol", "Propranolol". Potonji lijek pogodan je za zaustavljanje kriza zbog relativno brzog djelovanja i učinka na alfa receptore. Ostali lijekovi na ovom popisu pomažu u kontroli krvnog tlaka, ali nisu glavni u antihipertenzivnom režimu. Liječnici cijene njihovu dokazanu sposobnost da produže životni vijek pacijenata sa zatajenjem srca kada se uzimaju s ACE inhibitorima i diureticima.
5. skupina - blokatori kalcijevih kanala: Amlodipin, Lerkanidipin, Nifedipin, Diltiazem. Ova skupina lijekova ima široku primjenu u liječenju hipertenzije zbog mogućnosti uzimanja od strane trudnica. Amlodipin ima povoljan učinak nefroprotekcije, što zajedno s primjenom ACE inhibitora (ili ARB-a) i diuretika usporava razvoj kroničnog zatajenja bubrega u maligne hipertenzije u netrudnih bolesnica.
6. skupina - ostali lijekovi. Ovdje je potrebno naznačiti heterogene lijekove koji su našli primjenu kao antihipertenzivi i imaju heterogene mehanizme djelovanja. To su Moxonidin, Clonidine, Urapidil, Methyldopa i drugi. Potpunu listu lijekova uvijek ima liječnik, a nezahtijeva pamćenje. Mnogo je isplativije ako se svaki pacijent dobro sjeća svog antihipertenzivnog režima i onih lijekova koji su uspješno ili neuspješno korišteni ranije.
Antihipertenzivna terapija u trudnoći
Tijekom trudnoće najčešće propisivani lijekovi su metildopa (kategorija B), amlodipin (kategorija C), nifedipin (kategorija C), pindolol (kategorija B), diltiazem (kategorija C)). Istodobno, samostalan odabir lijekova od strane trudnice je neprihvatljiv zbog potrebe za primarnom dijagnozom povišenog krvnog tlaka. Dijagnoza je potrebna kako bi se isključila preeklampsija i eklampsija - opasne patologije trudnoće. Odabir liječenja će izvršiti liječnik, a svako povećanje krvnog tlaka u trudnice koje prethodno nije uočeno (prije trudnoće) treba pažljivo proučiti.
Hipotenzivna terapija tijekom dojenja podliježe strogim pravilima: u prvom slučaju, ako krvni tlak nije viši od 150/95, dojenje se može nastaviti bez uzimanja antihipertenziva. U drugom slučaju, s krvnim tlakom u rasponu od 150/95-179/109, prakticira se primjena niskih doza antihipertenzivnih lijekova (dozu propisuje liječnik i kontrolira pod nadzorom medicinskog osoblja) uz nastavak dojenja.
Treća vrsta antihipertenzivne terapije u trudnica i dojilja je liječenje hipertenzije, uključujući i kombiniranu, uz postizanje ciljanih vrijednosti krvnog tlaka. To zahtijeva izbjegavanje dojenja i kontinuiranu primjenu esencijalnih lijekova: ACE inhibitora ili ARB-a s diureticima, blokatorima kalcijevih kanala ibeta-blokatori, ako su potrebni za uspješno liječenje.
Antihipertenzivna terapija za kronično zatajenje bubrega
Liječenje hipertenzije kod kroničnog zatajenja bubrega zahtijeva dispanzerski liječnički nadzor i pažljiv odnos prema dozama. Prioritetne skupine lijekova su ARB s diureticima petlje, blokatori kalcijevih kanala i beta-blokatori. Često se propisuje kombinirana terapija od 4-6 lijekova u visokim dozama. Zbog čestih kriza kroničnog zatajenja bubrega, pacijentu se može propisati "Clonidine" ili "Moxonidine" za kontinuiranu primjenu. Preporuča se zaustavljanje hipertenzivne krize u bolesnika s CRF injekcijom "Clonidine" ili "Urapidil" s diuretikom petlje "Furosemide".
Hipertenzija i glaukom
Bolesnici s dijabetesom melitusom i kroničnim zatajenjem bubrega često imaju oštećenje organa vida povezano s mikroangiopatijom retine i hipertoničnom lezijom. Povećanje IOP-a na 28 sa ili bez antihipertenzivne terapije ukazuje na sklonost razvoju glaukoma. Ova bolest nije povezana s arterijskom hipertenzijom i oštećenjem mrežnice, to je oštećenje vidnog živca kao posljedica povećanja intraokularnog tlaka.
Vrijednost od 28 mmHg smatra se graničnom i karakterizira samo sklonost razvoju glaukoma. Vrijednosti iznad 30-33 mmHg jasan su znak glaukoma, koji zajedno sa dijabetesom, kroničnim zatajenjem bubrega i hipertenzijom može ubrzati gubitak vida kod bolesnika. Treba ga liječiti zajedno s glavnim patologijama kardiovaskularnog i mokraćnog sustava.
