Koncept "crijevnog šava" je skupan i podrazumijeva uklanjanje rana i defekata jednjaka, želuca i crijeva. Čak i tijekom Krimskog rata Pirogov Nikolaj Ivanovič koristio je posebne šavove za šivanje šupljih organa. Pomogli su spasiti ozlijeđeni organ. S godinama se predlaže sve više novih modifikacija crijevnog šava, raspravlja se o prednostima i nedostacima njegovih različitih varijacija, što ukazuje na važnost i nejasnoću ovog problema. Ovo područje je otvoreno za istraživanje i eksperimentiranje. Možda će se u bliskoj budućnosti naći osoba koja će ponuditi jedinstvenu tehniku spajanja tkiva. I to će biti napredak u tehnici šavova.
Osnovni zahtjevi za crijevni šav
U kirurgiji postoji niz uvjeta koje crijevni šav mora ispunjavati da bi se mogao koristiti u abdominalnim operacijama:
- Prije svega, zategnutost. To se postiže preciznim podudaranjem seroznih površina. Oni se drže jedni za druge i čvrsto leme, tvoreći ožiljak. Negativna manifestacija ovog svojstva su adhezije, kojemože ometati prolaz sadržaja crijevne cijevi.
- Mogućnost zaustavljanja krvarenja uz održavanje dovoljno krvnih žila da opskrbe šav i zacijele ga što je prije moguće.
- Šav treba uzeti u obzir strukturu zidova probavnog trakta.
- Značajna snaga u cijeloj rani.
- Iscjeljivanje rubova primarnom namjerom.
- Minimalna trauma probavnog trakta (gastrointestinalnog trakta). To uključuje izbjegavanje ispreplitanja šavova, korištenje atraumatskih igala i ograničavanje upotrebe kirurških pinceta i stezaljki koje mogu oštetiti stijenku šupljeg organa.
- Prevencija nekroze membrana.
- Jasna jukstapozicija slojeva crijevne cijevi.
- Koristite upijajući materijal.
Struktura crijevnog zida
U pravilu, stijenka crijevne cijevi ima istu strukturu u cijeloj s manjim varijacijama. Unutarnji sloj je mukozno tkivo, koje se sastoji od jednoslojnog kubičnog epitela, na kojem se u određenim područjima nalaze resice za bolju apsorpciju. Iza sluznice je labav submukozni sloj. Zatim dolazi gusti mišićni sloj. Debljina i raspored vlakana ovisi o presjeku crijevne cijevi. U jednjaku mišići idu kružno, u tankom crijevu - uzdužno, a u debelim mišićna vlakna su raspoređena u obliku širokih vrpci. Iza mišićnog sloja nalazi se serozna membrana. Ovo je tanak film koji prekriva šuplje organe i osigurava njihovu mobilnost u odnosu na druge. Prisutnost ovog sloja mora se uzeti u obzir kadastavlja se crijevni šav.
Svojstva seroze
Korisno svojstvo za operaciju serozne (tj. vanjske) ovojnice probavne cijevi je da se nakon usporedbe rubova rane, ona čvrsto zalijepi jedanaest sati, a nakon dva dana slojevi su već prilično čvrsto stopljeni. To osigurava nepropusnost šava. Da biste postigli ovaj učinak, morate stavljati šavove dovoljno često, najmanje četiri po centimetru.
Za smanjenje traume tkiva u procesu šivanja rane koriste se tanke sintetičke niti. U pravilu se mišićna vlakna prišivaju na seroznu membranu, dajući šavu veću elastičnost, što znači mogućnost istezanja kada bolus hrane prođe. Hvatanje submukoznog i mukoznog sloja osigurava dobru hemostazu i dodatnu snagu. Ali važno je zapamtiti da se infekcija s unutarnje površine crijevne cijevi kroz šavni materijal može proširiti po cijeloj trbušnoj šupljini.
Vanjski i unutarnji omotač probavnog kanala
Za praktičnu djelatnost kirurga iznimno je važno znati o ovojnom principu strukture stijenki probavnog kanala. U okviru ove teorije razlikuju se vanjski i unutarnji slučajevi. Vanjski omotač se sastoji od serozne i mišićne membrane, a unutarnji se sastoji od sluznice i submukoze. Pokretne su jedna u odnosu na drugu. U različitim dijelovima crijevne cijevi njihov je pomak tijekom oštećenja različit. Tako, na primjer, na razini jednjaka, unutarnje kućište je više smanjeno, a ako je želudac oštećen -vanjski. U crijevima se oba slučaja ravnomjerno razlikuju.
Kada kirurg zašije zid jednjaka, on ubrizgava iglu u koso-lateralnom smjeru (u stranu). A perforacija želučane stijenke će se zašiti u suprotnom, koso-medijalnom smjeru. Tanko i debelo crijevo su prošivene strogo okomito. Razmak između šavova trebao bi biti najmanje četiri milimetra. Smanjenje nagiba dovest će do ishemije i nekroze rubova rane, dok povećanje dovest će do curenja i krvarenja.
Rubni i rubni šavovi
Crijevni šav može biti mehanički i ručni. Potonji se, pak, dijele na rubne, rubne i kombinirane. Prvi prolaze kroz rubove rane, drugi se ne povlače od ruba za centimetar, a kombinirani kombiniraju dvije prethodne metode.
Rubni šavovi su jednostruki i dvostruki. Ovisi o tome koliko je školjki spojeno odjednom. Birov šav s čvorovima uz vanjsku stijenku i Matešukov šav (s čvorovima prema unutra) su jednofazni, jer zahvaćaju samo seroznu i mišićnu membranu. A Pirogovljev troslojni crijevni šav, kojim se ne šije samo vanjski omotač, već i submukozni sloj, te prolazni šav Jelly su dvoslojni.
Zauzvrat, prolazne veze mogu se napraviti i u obliku čvora i u obliku kontinuiranog šava. Ova zadnja ima nekoliko varijacija:
- twist;
- madrac;
- reverden bod;- šmiden bod.
Obalni također imaju svoju klasifikaciju. Dakle, Lambertov šav je izoliran,koji je dvobodni čvorni bod. Primjenjuje se na vanjsko (serozno-mišićno) kućište. Tu su i kontinuirani volumetrijski, na torbici, polu-torbini, u obliku slova U i u obliku slova Z.
Kombinirani šavovi
Kao što naziv govori, kombinirani šavovi kombiniraju elemente rubnih i rubnih šavova. Dodijelite "registrirane" kirurške šavove. Ime su dobili po liječnicima koji su ih prvi upotrijebili za abdominalnu kirurgiju:
- Chernyjev šav je spoj rubnog i rubnog serozno-mišićnog šava.
- Kirpatovskijev šav kombinacija je rubnog submukoznog šava i seromuskularne šavove.
- Albert bod uključuje još dva specifična šava: Lambert i Jelly.
- Tupeov šav počinje kao rubni šav, čiji su čvorovi vezani u lumen organa. Zatim se Lambertov šav stavlja na vrh.
Klasifikacija prema broju redaka
Također postoji podjela šavova ne samo po autorima, već i po broju redova koji su postavljeni jedan iznad drugog. Crijevna stijenka ima određenu granicu sigurnosti, pa je mehanizam za šivanje rana dizajniran na način da spriječi erupciju tkiva.
Jednoredni šavovi se teško postavljaju, to zahtijeva specifičnu preciznu kiruršku tehniku, sposobnost rada s operacijskim mikroskopom i tanke atraumatske igle. Takvu opremu nema svaka operacijska dvorana, a ne može se nositi ni svaki kirurg. Najčešće korištenidvostruki šavovi. Dobro fiksiraju rubove rane i zlatni su standard u abdominalnoj kirurgiji.
Kirurški šavovi u više redova rijetko se koriste. Uglavnom zbog činjenice da je stijenka organa crijevne cijevi tanka i nježna, te će kroz nju prorezati veliki broj niti. Operacije na debelom crijevu, poput apendektomije, u pravilu završavaju nametanjem višerednih šavova. Kirurg prvo stavlja ligaturu na bazu slijepog crijeva. Ovo je prvi, unutarnji šav. Zatim dolazi šav kroz seroznu i mišićnu membranu. Steže se i zatvara na vrhu u obliku slova Z, fiksirajući crijevni panj i osiguravajući hemostazu.
Usporedba crijevnih šavova
Kako biste znali u kojoj situaciji je preporučljivo koristiti određeni šav, morate znati njihove prednosti i slabosti. Pogledajmo ih pobliže.
1. Sivo-serozni Lambertov šav, uz svu svoju lakoću i svestranost, ima niz nedostataka. Naime: ne osigurava potrebnu hemostazu; prilično krhka; ne uspoređuje sluznice i submukozne membrane. Stoga se mora koristiti u kombinaciji s drugim šavovima.
2. Rubni jednoredni i dvoredni šavovi su dovoljno jaki, pružaju potpunu usporedbu svih slojeva tkiva, stvaraju optimalne uvjete za zacjeljivanje tkiva bez sužavanja lumena organa, a također isključuju pojavu širokog ožiljka. Ali imaju i nedostatke. Šav je propusna za unutarnju mikrofloru crijeva. Higroskopnost dovodi do infekcije tkiva oko njega.
3. serozno-mišićavo-submukozni šavovi imaju značajnu mehaničku čvrstoću, zadovoljavaju principe strukture ovojnice crijevne stijenke, osiguravaju potpunu hemostazu i sprječavaju sužavanje lumena šupljeg organa. Upravo je taj šav svojedobno predložio Nikolaj Ivanovič Pirogov. Ali u svojoj varijanti bio je jednoredni. Ova modifikacija također ima negativne kvalitete:
- kruta linija veze tkiva;- povećanje veličine ožiljka zbog otekline i upale.
4. Kombinirani šavovi su pouzdani, jednostavni za izvođenje, hemostatski, nepropusni i izdržljivi. Ali čak i takav naizgled idealan šav ima svoje nedostatke:
- upala duž linije veze tkiva;
- sporo zacjeljivanje;
- stvaranje nekroze;
- velika vjerojatnost adhezija;- infekcija niti prilikom prolaska kroz sluznicu.
5. Troredni šavovi služe uglavnom za šivanje defekata debelog crijeva. Izdržljive su, pružaju dobru prilagodbu rubova rane. Time se smanjuje rizik od upale i nekroze. Među nedostacima ove metode su:
- infekcija niti zbog bljeskanja dva slučaja u isto vrijeme;
- usporavanje regeneracije tkiva na mjestu rane;
- visoka vjerojatnost adhezija i, kao rezultat toga, opstrukcije;- ishemija tkiva na mjestu šava.
Može se reći da svaka tehnika šivanja rana šupljih organa ima svoje prednosti i nedostatke. Kirurg se treba usredotočiti na konačni rezultat svog rada – što točno želi postići ovom operacijom. Naravno, pozitivan učinak uvijek mora prevladati nad negativnim, alipotonje se ne može potpuno izravnati.
Rezanje šavova
Uobičajeno se svi šavovi mogu podijeliti u tri skupine: oni koji izbijaju gotovo uvijek, izbijaju rijetko i praktički ne izbijaju. Prva skupina uključuje Schmiden šav i Albert šav. Prolaze kroz sluznicu koja se lako ozljeđuje. Druga skupina uključuje šavove koji se nalaze u blizini lumena organa. To su šav Mateshuk i šav Beer. Treća skupina uključuje šavove koji ne dolaze u dodir s lumenom crijeva. Na primjer, Lambert.
Nemoguće je potpuno isključiti mogućnost erupcije šava, čak i ako se aplicira samo na seroznu membranu. Pod jednakim uvjetima, kontinuirani šav će se prorezati s većom vjerojatnošću od čvornog. Ova vjerojatnost će se povećati ako nit prođe blizu lumena organa.
Razlikujte mehaničko rezanje konca, odbacivanje šava zajedno s nekrotičnim masama i erupciju kao rezultat lokalne reakcije oštećenih tkiva.
Moderni upijajući materijali
Do danas, najprikladniji materijal koji se može koristiti za izvođenje crijevnog šava su upijajuće sintetičke niti. Omogućuju vam da dovoljno dugo povežete rubove rane i ne ostavljate strane materijale u tijelu pacijenta. Posebna se pozornost posvećuje mehanizmu uklanjanja niti iz tijela. Prirodna vlakna su izložena enzimima tkiva, a sintetička se razgrađuju hidrolizom. Budući da hidroliza manje uništava tjelesna tkiva, poželjno je koristitiumjetni materijali.
Osim toga, korištenje sintetičkih materijala omogućuje postizanje izdržljivog unutarnjeg šava. Ne režu tkaninu, stoga su isključene sve nevolje koje to može potaknuti. Još jedna pozitivna kvaliteta umjetnih materijala je da ne upijaju vodu. To znači da se šav neće deformirati, a crijevna flora, koja može zaraziti ranu, također neće doći iz lumena organa na njegovu vanjsku površinu.
Prilikom odabira šava i materijala za šivanje rane, kirurg se mora voditi poštivanjem bioloških zakona koji osiguravaju fuziju tkiva. Želja za objedinjavanjem procesa, smanjenjem broja redaka ili korištenjem neprovjerenih niti ne bi trebao biti cilj. Prije svega, važna je sigurnost pacijenta, njegova udobnost, smanjenje postoperativnog oporavka i osjećaj boli.
