Broj različitih medicinskih dokumenata koje trenutno koriste liječnici je vrlo velik. Istovremeno, jedno od središnjih mjesta zauzima liječnička kartica stacionara. Ovaj dokument ima fiksni format, međutim, ovisno o specifičnom centru i fokusu, može se razlikovati u manjim detaljima.
Koji odjeljci postoje u medicinskom kartonu?
Na njegovoj prednjoj strani nalazi se mjesto za označavanje prezimena, imena i patronimija pacijenta, naziva odjela i broja odjela, konačne dijagnoze, kao i datuma prijema i otpusta.
Naslovnu stranicu prati administrativni dio. Tu su navedeni svi mogući detalji o pacijentu. Riječ je o njegovom prezimenu, imenu i patronimu, mjestu registracije, broju putovnice, obliku liječenja (budžetskom ili plaćenom), organizaciji koja je pacijenta uputila na hospitalizaciju.
Dijagnoza
Nakon općih podataka o pacijentu, medicinski karton bolesnika nastavlja se listom s dijagnozom. Nakon što pacijent uđe u prijemni odjel, u ovom dijelu se navodi dijagnoza organizacije koja upućuje. Valja napomenuti da to nije uvijek točno. Nakon toga slijedi mjesto za kliničku dijagnozu. Ovaj dio popunjava liječnik specijaliziranog odjela u kojem se pacijent liječi. Ovaj odjeljak mora biti dovršen u roku od 3 dana (toliko je vremena potrebno liječniku da utvrdi uzrok bolesti). Nakon njega slijedi poseban obrazac, koji označava konačnu dijagnozu, odnosno onu s kojom se pacijent otpušta. Može imati neke razlike od kliničkih. Ovdje se ne upisuje samo naziv same patologije, već i njezina šifra, koja se određuje prema klasifikaciji ICD-10.
Dinamički nadzor
Ovim se ne završava medicinski karton stacionarnog pacijenta. Uzorak bilo kojeg medicinskog kartona uključuje podatke o stanju u kojem je pacijent primljen. Za to postoje dva namjenska odjeljka. Medicinski karton stacionarnog bolesnika sadrži mjesto za detaljne podatke o pregledu od strane liječnika u prijemnom odjelu. Drugi od njih je "Prvi pregled od strane liječnika". Štoviše, potonje se može provesti samostalno, zajedno s voditeljem odjela ili zajedno s liječnicima drugog profila.
Dalje, zdravstveni karton stacionarnog bolesnika uključuje potreban diokako bi liječnik u anamnezu mogao unijeti podatke o periodičnim pregledima pacijenta. Ovaj dio namijenjen je liječniku kako bi mogao promatrati klinički tijek određene patologije. Zbog ove kolone olakšava se kontinuitet među medicinskim radnicima. Na primjer, događa se da pacijenta prvo liječi jedan liječnik, a zatim prelazi kod drugog specijalista. Bez informacija koje odražavaju ono što se pacijentu dogodilo prije, novom liječniku će biti problematično da odmah krene u plan liječenja.
Osim toga, obrazac za bolničku evidenciju uključuje odjeljak potreban za upis liječnika konzultanta.
Dijagnostički odjeljak
Uključuje sve medicinske kartone bolesnika. Obrazac s primljenim analizama, kao i rezultatima instrumentalnih studija, pomoći će liječniku da se brzo snalazi i postavi jedinu ispravnu dijagnozu.
Na ovim stranicama liječnik može usporediti sve potrebne pokazatelje na temelju kojih će se posumnjati na određenu patologiju. Ovaj odjeljak može se vremenom dopuniti rezultatima novih istraživanja.
Epikriza
Upis zdravstvenog kartona stacionarnog bolesnika nastavlja se pisanjem epikrize. Ovaj dio je svojevrsni kratki izvadak iz svih ostalih dijelova povijesti bolesti. Ovdje liječnik ukazuje na sve najvažnije podatke o početnom stanju pacijenta, dijagnozi, rezultatimalaboratorijske pretrage i instrumentalne studije, kao i volumen i učinkovitost liječenja. Obično se na epikrizi završava popunjavanje medicinskog kartona stacionara.
Izjava
Nakon što osoba završi cijeli tečaj liječenja u bolnici, otpušta se s odjela. Istovremeno, sada već bivšem pacijentu daje se dokument kojim se potvrđuje njegov boravak u bolnici. U mnogočemu podsjeća na epikrizu. Ovaj ekstrakt je neophodan osobi iz razloga što potvrđuje činjenicu da je liječnik postavio određenu dijagnozu. Treba ga odnijeti u kliniku u mjestu stanovanja. To je potrebno kako bi liječnik koji liječi osobu ambulantno imao potpune informacije o patologiji koja je prisutna kod njegovog pacijenta. Osim toga, izvorni izvadci iz bolnice mogu biti potrebni ako osoba treba registrirati grupu s invaliditetom putem MREC-a.
U konačnici, otpust je neophodan za samog pacijenta. Stvar je u tome što su njegove posljednje točke "Preporuke". Tamo liječnik pacijentu ukazuje na sve što treba učiniti kako bi proces oporavka prošao što brže i bez recidiva. Poštivanje preporuka najvažniji je uvjet za sprječavanje napredovanja postojeće kronične bolesti, kao i za smanjenje vjerojatnosti akutne patologije.
Zašto je potrebna medicinska povijest?
Prije svega, to je legalnodokument koji može biti jedan od ključnih u procesu rješavanja određenih sporova. Ako pacijent ima pritužbe na svog liječnika ili, obrnuto, medicinsko osoblje ima pritužbe na osobu koja je podvrgnuta bolničkom liječenju u njihovoj ustanovi, tada se sva pozornost ponovno skreće na povijest bolesti.
Još jedan važan zadatak svakog bolničkog medicinskog kartona je komunikacija između liječnika iz različitih institucija. Činjenica je da se izvadak izdaje na temelju medicinske povijesti. U bolnici se postavljaju obje dijagnoze, kao i svi rezultati laboratorijskih i instrumentalnih studija provedenih u bolnici. U slučaju da osoba odnese svoju izjavu u kliniku, njezin liječnik će imati potpunije podatke o njoj.
Trenutno se radi što bliže komunikacije između zdravstvenih ustanova razvijaju novi pristupi prijenosu otpusta iz bolnice u ambulantnu mrežu. Prije svega, govorimo o računalnim tehnologijama koje vam omogućuju prijenos velike količine informacija putem Interneta. Ova metoda je prilično prikladna, ali zahtijeva razvoj ozbiljnog softvera koji će olakšati potragu za klinikom u koju je osoba dodijeljena, kao i potpunu zaštitu prenesenih podataka od neovlaštenog pristupa trećih strana.
