Pisanje povijesti bolesti jedna je od faza u obrazovanju studenata medicinskih sveučilišta i fakulteta. Tako uče opisati konkretnu nozologiju sa svim simptomima, anamnezom. Naučit će kako postaviti dijagnozu, koje se metode liječenja koriste u pojedinom slučaju.
Mnogi koraci u pisanju povijesti bolesti su isključivo akademski i ne koriste se u medicinskoj praksi. Ali isto se ne može reći za odjeljak pod nazivom "Lokalni status". Ova faza je vrlo važna za postavljanje ispravne dijagnoze. O tome će se raspravljati u ovom članku.
Tabela slučaja
Prije nego prijeđemo na značajke opisivanja lokalnog statusa u raznim patologijama, analizirajmo opću shemu za pisanje anamneze pacijenta. Sastoji se od sljedećih glavnih dijelova:
- Dio putovnice - naznačeno je puno ime pacijenta, spol, datum rođenja, mjesto stanovanja i rada.
- Pritužbe - detaljno opisuje na što se pacijent žali, intenzitet simptoma.
- Amneza bolesti - uključuje opis razvoja simptoma u dinamici od početka bolesti do hospitalizacije.
- Anamneza života -saznati koje je bolesti, ozljede i operacije pacijent pretrpio, kako je rastao i razvijao se. Saznajte obiteljsku i alergijsku povijest.
- Podaci objektivnog pregleda - postupno se indicira stanje svih organa i sustava bolesnika. Sustavi koji nisu zahvaćeni patološkim procesom opisani su ukratko.
- Lokalni status - dio koji detaljno opisuje mjesto patološkog procesa.
- Preliminarna dijagnoza.
- Plan ankete i rezultati.
- Diferencijalna dijagnoza - Sumnja na dijagnozu uspoređuje se s dvije ili tri druge bolesti koje imaju slične simptome.
- Klinička dijagnoza - navedite osnovnu bolest, popratne bolesti i komplikacije, ako ih ima.
- Liječenje - navedite lijekove, oblik oslobađanja, način primjene i učestalost primjene po danu.
- Dnevnik zapažanja - stanje pacijenta se bilježi svaki dan njegovog boravka u bolnici.
- Epikriza - kratko prepričavanje medicinske povijesti.
- Datum, potpis.
Opis lokalnog statusa
Odjeljak povijesti bolesti, koji opisuje mjesto patološkog procesa, trebao bi biti jedan od najdetaljnijih. Odvojene specifične značajke lokalnog statusa u povijesti slučajeva različitih stanja bit će opisane u relevantnim odjeljcima.
Koji je opći obrazac za pisanje ovog odjeljka? Za bilo koju patologiju, trebao bi sadržavati sljedeće stavke:
- položaj pacijenta;
- državakoža: boja, vlažnost, elastičnost, lokalna temperatura, prisutnost osipa ili oštećenja;
- položaj uda ili trupa kada je u pitanju trauma ili kirurška patologija;
- palpacija mjesta razvoja patološkog procesa;
- udaraljke (tapkanje) ovog odjela;
- auskultacija (slušanje) ako postoji oštećenje pluća, srca ili gastrointestinalnog trakta.
Tehnika pregleda
Kada opisuje lokalni status, liječnik prije svega ispituje mjesto patologije. Da bi pregled bio što informativniji, morate se pridržavati nekih pravila.
Ovisno o težini stanja pacijenta, pregledava se u ležećem položaju, sjedeći ili stojeći. Istodobno, pozornost se posvećuje ne samo mjestu patologije, već i usporedbi sa simetričnim netaknutim područjima. Budući da je ono što je patološko za jednu osobu apsolutna norma za drugu.
Pregled pacijenta u potpunosti je obavljen samo uz njegovu potpunu izloženost.
Opisujući položaj pacijenta, navedite njegovu specifičnu vrstu:
- aktivno - označava da oštećenje nije ozbiljno i ne utječe na ponašanje pacijenta;
- pasivna - određena u teškim uvjetima;
- prisilno - pacijent zauzima određeni položaj kako bi olakšao svoje stanje.
Ako je položaj opisan kao prisilan, svakako naznačite točno kako se pacijent nalazi. Budući da to može dovesti do specifične dijagnoze.
Inspekcija je također važnakožni pokrivači. Postoje simptomi specifični za bolest. Stoga treba obratiti pažnju i na opis stanja kože.
Ako postoji crvenilo ili krvarenja, naznačen je njihov broj, veličina, oblik, boja i lokalizacija. Ako se otkriju osipovi, navedite njihovu vrstu: petehije, ekhimoze, papule, vezikule, itd.
Ako se otkrije edem, opišite njihovu konzistenciju, brzinu širenja, opseg, boju i temperaturu kože iznad njih.
Tehnika palpacije, perkusije, auskultacije
Prilikom palpacije mjesta patološkog procesa obratite pozornost na sljedeće značajke:
- promjena temperature kože;
- prisutnost brtvi ili, obrnuto, omekšavanje;
- bol pri palpaciji, i gdje bol zrači;
- prisutnost mišićne napetosti;
- prisutnost pečata duboko u tijelu.
Ako je liječnik napipao pečat, trebao bi ga detaljno opisati. Potrebno je navesti lokalizaciju, veličinu, bolnost, količinu, konzistenciju, ujednačenost, prirodu njegove površine (kvrgava ili glatka).
Udaraljke se rade s obje ruke. Prst jedne ruke stavlja se na oboljelo mjesto, a srednjim prstom druge vrši se nježno tapkanje. Zvuk na udaraljkama može biti skraćen, tup, tup ili zvonak.
Auskultacijom se može utvrditi priroda disanja, srčani šumovi, prisutnost buke u plućima, srcu i crijevima, crepitus u koštanom tkivu kod prijeloma.
Opis prijeloma
Opis lokalnog statusa kadaprijelom mora sadržavati sljedeće elemente:
- karakteristika deformiteta ozlijeđenog ekstremiteta;
- prisutnost ili odsutnost oštećenja kože;
- prisutnost patološke pokretljivosti udova i crepitusa;
- prisutnost asimetrije udova;
- karakteristika volumena aktivnih i pasivnih pokreta;
- mogućnost pomicanja obližnjih zglobova.
Na primjer, kod prijeloma desne ključne kosti lokalni status može izgledati ovako: "Desni rameni pojas je spušten, uočena je deformacija u vanjskoj trećini ključne kosti. Postoji i blago potkožno krvarenje. Palpacijom se utvrđuju patološki pokreti, auskultacijom se čuju zvukovi krepitacije koštanih fragmenata "Bolesnik ne može abducirati ruku zbog boli. Dolazi do rotacije desne ruke prema unutra. Praktički nema pomaka u području rameni zglob".
Opis opekline
Prilikom pisanja lokalnog statusa na opeklinama, morate obratiti pažnju na sljedeće karakteristike:
- lokalizacija i opseg lezije;
- da li se epiderma (vanjski sloj kože) ljušti;
- ima li krasta, kakvog karaktera ima (mokra ili suha);
- boja kože;
- rubovi rane;
- su mjehurići određeni, koji je njihov sadržaj;
- vjerojatna starost opekline.
Kao primjer, dajemo opis termičke opekline na donjem ekstremitetu: „Opeklina je vidljiva na koži u predjelu desnog skočnog zgloba, koji zauzima 2/3 stopala.površina je ispod suhe kraste. Rana ima neravne rubove, prekrivena granulacijama. Iz rane izlučuje serozno-gnojna tekućina."
Opis rane
Prilikom pisanja lokalnog statusa u slučaju oštećenja kože, opisuju se sljedeće karakteristike:
- lokacija oštećenja;
- oblik i veličina rane;
- ima li krvarenja;
- stanje rubova rane;
- obilježja kože oko ozljede: njihova boja, oteklina, bol.
Dakle, opis lokalnog statusa urezane rane može izgledati ovako: "Na stražnjoj površini gornje trećine desnog ramena nalazi se rana. Nepravilnog je oblika, nalik vretenu. Duljina mu je 6 cm, širina - 0,9 cm. Od Na desnom kraju rane nalaze se još dva paralelno raspoređena reza. Dimenzije su 1, odnosno 1,2 cm. Dubina rane je 0,5 cm".
Opis apscesa
Postoje dvije vrste gnojnih procesa mekih tkiva: apsces i flegmona. Potonje je opsežna, difuzna gnojna upala. Nema posebnih granica i sklon je širenju još više. Apsces je, pak, lokalizirana upala. Ograđena je od okolnih tkiva uz pomoć kapsule.
Prilikom opisivanja lokalnog statusa apscesa navode se karakteristike pregleda (boja kože, prisutnost edema) i podaci palpacije (bol, omekšavanje tkiva, toplina kože). Također svakako navedite veličinu i mjestoapsces.
Primjer opisa apscesa: "U slučaju gnojenja mekih tkiva stražnjice, nakon injekcije, primjećuje se crvenilo i oteklina kože na mjestu uboda. Bolan infiltrat s omekšavanjem u centar se određuje palpacijom. Temperatura kože iznad njega je povećana. Koža je edematozna."
Opis angioedema
Quinckeov edem je akutna alergijska reakcija koja se javlja kada je tijelo preosjetljivo na određene tvari. Ovo stanje se javlja iznenada i može biti smrtonosno ako se ne liječi na vrijeme.
Lokalni status kod Quinckeovog edema karakterizira oticanje kože, potkožnog masnog tkiva i sluznice. Najčešće se javlja u sljedećim dijelovima tijela:
- usne;
- čelo;
- obrazi;
- očni kapci;
- mošnja;
- četke;
- stražnji dio stopala.
Ako postoji oteklina larinksa, pacijent je zabrinut zbog promuklosti, kašlja. Postoji kršenje gutanja i otežano disanje. Uz edem gastrointestinalnog trakta, pacijent se žali na mučninu, povraćanje, kolike u crijevima.
Obično, studentske anamneze opisuju oticanje larinksa. Javlja se najčešće i zahtijeva hitnu akciju.
Zaključak
Svaki student medicinskog fakulteta ili instituta trebao bi biti u stanju ispravno napisati lokalni status. Ako se pri opisivanju objektivnog statusa organa koji nisu zahvaćeni procesom nešto propusti, onda u ovom slučaju sve treba opisati što detaljnije. Kako dobroliječnik će okarakterizirati mjesto razvoja patološkog procesa, ovisi daljnja dijagnoza i liječenje. Također je važno za praćenje bolesti tijekom vremena.
