Mnoge intervencije i operacije unutar maternice specijalista izvodi gotovo slijepo. Perforacija maternice može se dogoditi samo u jednom postotku svih slučajeva. Razumije se kao prolazna rana stijenke maternice kirurškim instrumentom.
Razlozi
Bez obzira na izravne uzroke, perforacija maternice (prema ICD-10 kodu - O71.5) uvijek je uzrokovana povredama tijekom kirurških zahvata u ginekološkom području: pobačaj, dijagnostička kiretaža, ugradnja spirale, uklanjanje fetalnog jajeta tijekom izostavljene trudnoće, odvajanje sinehija unutar maternice, dijagnostička histeroskopija, laserska rekonstrukcija šupljine maternice, histeroresektoskopija.
Češće se, prema statistikama, perforacija stijenke maternice pojavljuje tijekom umjetnog prekida trudnoće. Perforacija se u ovom slučaju može dogoditi u bilo kojoj fazi kirurške intervencije: tijekom sondiranja šupljine maternice (od 2 do5%), uklanjanje fetalnog jajašca kiretom ili abortusom (od 80 do 90%), proširenje cervikalnog kanala (od 5 do 15%). Ako perforacija maternice tijekom kiretaže konvencionalnom sondom najčešće ne uzrokuje jako unutarnje krvarenje i oštećenje zdjeličnih organa, onda zbog grubog proširenja cervikalnog kanala Hegarovim dilatatorima može uzrokovati suze unutarnjeg ždrijela. Također često postoji perforacija u donjem segmentu i isthmusu maternice. Posebno je opasna perforacija maternice tijekom pobačaja abortusnom steznom i kiretom - u ovom slučaju otvor za perforaciju može se nalaziti u predjelu stjenki maternice ili na dnu, i biti velik. Takva perforacija često je popraćena teškim gubitkom krvi i traumom abdomena.
Predisponirajući čimbenici
Predisponirajući čimbenici koji povećavaju mogućnost perforacije maternice su teška retrofleksija maternice, kronični i akutni endometritis, hipoplazija maternice, rak endometrija, involucija organa s godinama, prisutnost ožiljka na zidu maternice nakon operacije.
Osim toga, vjerojatnost perforacije značajno se povećava kada se inducirani pobačaj izvodi izvan bolnice, u razdoblju dužem od 12 tjedana, radnje ginekologa tijekom operacije su ishitrene i grube, instrumenti se ubacuju u šupljinu maternice bez dovoljno endoskopskog, ultrazvučnog ili vizualnog kontrolnog tijela.
Moguća perforacija maternice iz spirale.
Ozljeda zavojnice maternice
Intrauterini uložak se postavlja slijepo, točnost postupka je izravnoovisi o taktilnim osjećajima liječnika i njegovoj tehnici.
Razlog perforacije maternice temelji se na činjenici da se šupljina organa ne poklapa uvijek s cervikalnim kanalom duž osi.
Ponekad je zid maternice vrlo tanak u donjem segmentu, što je faktor rizika. Također, dodatni rizik se pojavljuje kod ugradnje spirale prije šest mjeseci nakon poroda, te neposredno nakon induciranog pobačaja.
Nakon spirale uočava se perforacija maternice kako neposredno nakon zahvata, tako i kao spontane posljedice nakon određenog vremena nakon uvođenja. U nekim slučajevima to se otkriva prilikom vađenja spirale. U takvoj situaciji, niti će se izgubiti ili će uklanjanje spirale biti teško.
Moguće je ozlijediti maternicu spiralom u fazi injekcije, ako je došlo do aktivnih kontrakcija miometrija, odnosno izbacivanja, čime se lijek izbacuje. U ovom slučaju, cerviks je perforiran, jer ne postoji podudarnost osi cervikalnog kanala s osi organa.
Znakovi
Simptomi perforacije maternice određeni su njezinim značajkama (nekomplicirano/komplicirano, nekompletno/potpuno) i mjestom. Ako je došlo do nepotpune perforacije ili je rupa koja se pojavila zatvorena određenim organom (na primjer, omentumom), znakovi mogu biti slabo izraženi ili potpuno odsutni. Moguće je posumnjati na perforaciju maternice tijekom pobačaja samo kada se žena nakon manipulacije unutar organa požali na jak iscjedak krvi iz rodnice, oštre bolove u donjem dijelu trbuha, slabost i vrtoglavicu. Za teška unutarnja krvarenjapostoji napetost u stijenci potrbušnice, bljedilo kože, smanjen pritisak, tahikardija.
Posljedice i komplikacije
Nepravodobna dijagnoza perforacije maternice može uzrokovati po život opasne i ozbiljne posljedice i komplikacije. To uključuje ozljede crijeva ili ozljede mokraćnog mjehura, opsežne hematome, sepsu, peritonitis, krvarenje. Oštećenje unutarnjeg osa maternice može uzrokovati istmičko-cervikalnu insuficijenciju, kao i pobačaj tijekom trudnoće u budućnosti. Perforacija maternice može imati značajne reproduktivne posljedice i uzrokovati neplodnost zbog stvaranja adhezija unutar maternice (Ashermanov sindrom) ili potrebe za potpunim uklanjanjem organa.
Dijagnoza
Izravno u procesu intervencije unutar maternice, moguće je posumnjati na perforaciju do koje je došlo samo osjećajem kako kirurški instrument "propada" izvan granica šupljine maternice. U kompliciranim slučajevima, perforacija može biti indicirana ekstrakcijom iz organa jajnika, omentuma ili crijevne petlje. Simptom perforacije prilikom ugradnje kontracepcije unutar maternice je odsutnost niti u području materničnog osa, što je vidljivo pri pregledu rodnice, ako su prisutni, nemogućnost izvlačenja spirale svojim "brkovima" (oštra bol i osjećaj otpora).
Prilikom izvođenja manipulacija pod histeroskopskim nadzorom, endoskopist može pogledati sljedeće simptome: u šupljini maternice nije moguće poduprijetistabilan pritisak; nema odljeva tekućine koja se daje pacijentu; na monitoru liječnik vidi crijevne petlje, peritoneum ili druge unutarnje organe. Ako operativni stručnjak ima razloga pretpostaviti da je došlo do perforacije maternice, treba odmah obustaviti sve manipulacije i pokušati palpirati vrh instrumenta kroz trbušnu stijenku kako bi se uvjerio u područje njegove lokalizacije.
Ako se perforacija maternice ne otkrije na operacijskom stolu, onda pomna pozornost na ženu u prvim satima nakon intervencije pomaže u uočavanju komplikacija uz pravovremenu dijagnozu; analiza opstetričke i ginekološke anamneze i pritužbi bolesnice. Dodatne informacije dobivaju se transvaginalnim ultrazvukom, koji vam omogućuje da vidite slobodnu tekućinu u zdjelici. U većini slučajeva perforacije maternice radi se dijagnostička laparoskopija kako bi se isključile povrede organa peritonealne šupljine.
Liječenje perforacije maternice
U budućnosti, taktika terapije ovisi o pravovremenom otkrivanju kršenja, njihovoj lokaciji, veličini, mehanizmu ozljede, praćenju unutarnjih organa. U slučaju nepotpune perforacije i male rupe, ako postoji potpuna sigurnost da nema oštećenja OBP-a, nema intraperitonealnog krvarenja i parametarskog hematoma, može se odabrati konzervativna taktika promatranja. U tom slučaju ženi je potreban odmor u krevetu, stavlja se hladno na trbuh, koriste se antibiotici i uterotonici (Enzaprost-F, Prepidil, Sigentin,"Erogometrin"). Ultrazvučno dinamičko ispitivanje u tijeku.
Drugi slučajevi (ako postoje pojačani simptomi unutarnjeg krvarenja ili prisutnost peritonealnih simptoma) zahtijevaju laparotomiju ili laparoskopiju, temeljitu studiju OBP-a i OMT-a. Ako su otkrivena mala kršenja u zidu maternice, tada je sve ograničeno na šivanje rane. Kod utvrđivanja velikih ili višestrukih ruptura stijenke maternice problem se rješava supravaginalnom amputacijom (maternica se uklanja bez vrata) ili histerektomijom (maternica se uklanja u potpunosti).
U slučaju perforacije maternice, komplicirane oštećenjem susjednih organa, kirurški zahvati se dopunjuju potrebnim zahvatima. Kako bi se nadoknadio gubitak krvi, provodi se liječenje infuzijom, transfundiraju se njegove komponente. Kako bi se spriječile komplikacije zarazne prirode, provodi se antibakterijsko liječenje.
Prevencija i prognoza
Za života bolesnice prognoza za pravodobnu dijagnozu i otklanjanje perforacije maternice je povoljna, ali posljedice na reproduktivnu funkciju mogu biti vrlo ozbiljne. Kako bi se spriječila perforacija organa, potrebno je promatrati faze i tehniku izvođenja raznih vrsta intrauterinih operacija, pažljivo uvesti instrumente u šupljinu maternice, najbolje pod vizualnom kontrolom. Izravno, žena može smanjiti vjerojatnost takve patologije ako odbije pobačaje i redovito posjećuje ginekologa. Ako su bolesnice pretrpjele perforaciju stijenke maternice, stavljaju se na ambulantni karton. TakavZa žene trudnoća nosi mnoge rizike, posebno rupturu maternice i pobačaj.
Recenzije
Posljedice traume maternice ovise o količini oštećenja, njihovom volumenu. Pacijenti primjećuju da velike rupe zacjeljuju, ali nastaje ožiljak. Nakon takve ozljede, ženu treba prijaviti u antenatalnu ambulantu.
Posljedice perforacije mogu biti različite. Pacijenti kažu da se tijekom intervencije u abdomenu često stvaraju priraslice. Ozljede se mogu izbjeći pravilnom prevencijom.
Također, žene napominju da moraju ozbiljno planirati trudnoću. Potrebna je preliminarna studija ožiljka. Najbolje je zatrudnjeti barem dvije godine nakon perforacije. Glavna stvar koja se napominje u recenzijama je potreba za pažljivim odnosom prema zdravstvenom stanju i poziv pouzdanim liječnicima.
